PET-CT在肺癌诊疗中的应用图

　　大量的应用实践证明，18F-FDG PET显像在肺癌中具有重要的临床价值，目前，肺癌18F-FDG PET显像在发达国家已经纳入医疗保险项目，其临床价值主要体现在以下几个方面：

　　1。孤立性肺结节或肿块的良恶性诊断和鉴别诊断

　　孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule， SPN）是指肺内孤立性的、直径小于3cm的占位性病变。在所有SPN中，恶性肿瘤约占40％，良性病变约占60％，就年龄而言，<35岁病人SPN 的恶性肿瘤可能性只占1%～3%，40岁病人良、恶性的概率几乎各占50%，年龄愈大恶性肿瘤概率愈高，70岁病人恶性概率可高达70%。肿块是指直径大于3cm的肺占位，多为恶性肿瘤。

　　肺结节或肿块一经被发现，其良、恶性诊断就成为迫切的问题。 恶性肺结节或肿块在18F-FDG PET显像上多表现为结节或团块状放射性异常浓聚灶，其浓聚程度和SUV往往明显高于良性病变和正常肺组织，病灶边界清楚，若肿块较大、肿瘤中心发生坏死时，可表现为环状放射性异常浓聚灶。特殊类型的肺癌，如弥漫性支气管肺泡癌表现为双肺片状、弥蔓性放射性浓聚形式。良性病灶多表现为无或轻微放射性浓聚，边界显示不清。典型病例放射性摄入形式见图1。

　　国外多中心研究显示，18F-FDG PET显像对肺部占位的良恶性诊断具有重要的临床价值，对恶性病变的诊断敏感性为82％～100％，特异性为75%～接近满分，准确性为79％～94％。此外，随着PET/CT在临床上的应用，不仅提高对病灶的定位准确性，而且通过病灶的CT图像特征，与18F-FDG PET图像相互印证，进一步提高了诊断效能；肺癌的CT图像征象主要包括分叶征、毛刺征、小泡征、胸膜牵拉征和集束征等。研究显示，PET/CT显像对肿瘤病灶的诊断效能优于独立的PET或CT显像。 　　a：左肺周边型肺癌；b：右肺中心型肺癌；c：右肺癌病灶伴中心性坏死；d：右肺良性病变（慢性炎症）

　　图1. 肺部良恶性病变的18F-FDG浓聚形式 （查看大图）

　　2。肺癌的分期

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　　肺癌，特别是NSCLC，其临床准确分期对指导治疗、病人预后评价等有着重要的意义，特别是选择合适的治疗方案，对降低病人医疗费用、延长生命和提高生活质量等都十分关键，如非小细胞肺癌临床分期处于Ⅰ～Ⅱ期者，优选治疗性手术，处于ⅢA期者，力争手术治疗，很大可能行治疗手术；处于ⅢB～Ⅳ期者，则不宜手术，所以NSCLC的手术前分期直接影响其治疗方式的选择。肺癌分期与病人存活率密切相关，Ⅰ期，存活率为60 %～80 %；Ⅱ期，25 %～50 %；Ⅲa 期，10 %～40 %；Ⅲb、Ⅳ期，<5%。 　　

　　目前肺癌的临床分期广泛采用的是TNM分期，即对原发病灶、淋巴腺转移和肺外远处转移情况进行评价，并且18F-FDG PET或PET/CT显像有助于识别肿瘤病灶与远端阻塞性肺不张的界限，而往往单独CT显像不能明确识别肿瘤与肺不张的界限，典型病例见图2除此以外18F-FDG显像能清晰显示肿瘤对邻近胸膜、肋骨等侵润情况。

　　病灶远端软组织密度影为不张肺组织，PET上未见放射性浓聚。 　　图2 肺癌伴肺不张的18F-FDG PET显像（查看大图）

　　肺癌容易发生纵膈或肺门淋巴腺转移，常规形态学手段，如MRI或CT诊断肺癌纵膈或肺门淋巴腺转移的标准是依靠淋巴腺短轴直径的大小，假如淋巴腺短轴直径大于1cm，则认为是转移，否则不诊断淋巴腺转移，大量的医学实践证明，淋巴腺短轴直径大于1cm未必是转移，也可能是反应性淋巴腺增生，而短轴直径小于1cm的淋巴腺也不能完全排除转移，也就是说，部分转移性淋巴腺短轴直径可小于1cm，所以形态学手段在肺癌的纵膈或淋巴腺转移诊断中有一定的局限性。

　　18F-FDG PET显像是依据淋巴腺摄入显像剂程度进行诊断，进一步提高了肺癌淋巴腺转移诊断的准确性。 肺癌除了局部浸润转移和纵膈或肺门淋巴腺转移外，还较容易发生远处转移，如脑、骨骼、肝、肾上腺等转移。由于PET是一次浑身显像，且病灶以放射性异常浓聚形式呈现，所以经一次扫描就可以一目了然地观察肺癌浑身脏器转移情况，这是目前其它影像手段所不能做到的。肺癌病人经18F-FDG PET显像，经常能发现其它一些检查未能发现的转移灶，在一定程度上提高了病人临床分期，进而会影响相应的临床决策，选择更为合适的治疗方案。

　　3。疗效评价

　　肺癌经各种治疗后有没有效，有没有残留、复发或转移对于判断治疗效果及预后估计都十分重要，应用浑身PET显像一次显像就可以对上述问题做出较为准确的回答，如病灶经放化疗、介入和射频等治疗后，假使病灶18F-FDG浓聚较治疗前降低，则说明治疗方案有效，而且PET显像能在治疗后较短的时间内就能反映治疗方案的有效性，典型病例见图3。

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　　根据病灶18F-FDG浓聚降低程度的不同，反映肿瘤细胞活性下降、抑制或被杀灭，相反，病灶浓聚程度不变或升高则说明治疗无效或恶化。肺癌经治疗后所形成的纤维化、坏死和疤痕与肿瘤残留或复发的鉴别对形态学手段来说，往往束手无策，而18F-FDG PET显像能对此做较好的鉴别，肿瘤病灶表现为葡萄糖代谢旺盛，而坏死、纤维化或疤痕组织无或呈较低的代谢。

　　化疗前左肺癌伴浑身多发转移；化疗后1月、5月见病灶明显减少。 　　图3 肺癌化疗前后的18F-FDG PET显像比较 （查看大图）

　　4。辅助肺癌放射治疗

　　放疗在NSCLC治疗中的地位已得到公认，目前普遍采用三维适形精确放疗技术，精确放疗的实施是以CT定位为基础，CT 的不足在于：在靶区勾画中CT 窗位和窗宽的不同影响对靶区的精确描绘；对肺内靠近纵膈的病变与纵膈肿大淋巴腺的分辨不清；不能准确分辨肿瘤组织和肺不张、阻塞性肺炎、膜侵犯和胸壁侵犯等情况。上述情况在放疗计划中勾画临床GIV 时会遇到非常大困难。

　　18F-FDG PET可以准确识别肺内恶性肿块和周围良性病变或正常组织，尤其是同机PET/CT融合图像能协助勾画处更为反映实际情况的GTV，并能反映靶区不同部位的肿瘤活性，可以指导放疗射野及剂量分布的设计，提高放疗效果。