癌症止痛药的给药途径与剂量

医生在线肿瘤频道——伽马刀治疗肿瘤专题

　　确定特定患者的给药途径与剂量。止痛药多通过口服、肌注给予，但头颈、食道、肠胃以及神经系统肿瘤或并发病，严重的营养不良、虚弱、智力丧失等，均可造成吞咽困难；各种原因造成的恶心呕吐妨碍口服止痛药；极度消瘦者无法肌注。在这些情况下，可采用舌下给药、直肠给药、连续静脉滴注、连续皮下滴注、硬膜外或鞘内给药。当然，硬膜外或鞘内给药主要用于常规给药已不能控制的疼痛。

　　舌下给药：很大优点在于无首过效应，避免了药物经肠胃道吸收之后、进入血循环之前的肝脏破坏过程，故对生物利用度差的药物具有重要意义。对肠胃道功能障碍不能服药者特别有用。二氢唉托啡、美散痛可供舌下及颊黏膜给药。

　　直肠给药：吗啡可以直肠给药，假如没有栓剂，可将吗啡溶解于10～20ml水中灌肠。用药后1。5小时达到药物高峰浓度，血浆药物浓度高于口服。

　　连续皮下滴注（Continuous subeuta—neotls infusion，CSCI）：此法适用于非住院及住院病人的持续用药，吗啡按10～50mg／ml的浓度配制，可5～7天才更换一次输注部位。若有输液泵，可将其放置在锁骨下区或胸前区，患者活动不受影响。吗啡、美散痛等都可安全而有效地通过CSCI给药，且生物利用度几达接近满分。CSCI本身的付作用极少，主要为皮下针头的局部刺激、感染，凝血功能障碍者可能有出血，液体过多可能出现吸收困难。

　　连续静脉给药（ContinUO）s intra—venous infusion，CII）：其优点是药物的血浆浓度稳定，镇痛效果充分，可控制其他用药方式无效的疼痛；药物用量小；安全性较高。使用指征：终末期患者，肌肉或静脉注射后疼痛控制少于3小时；需迅速控制的疼痛；无法通过其他途径给药的情况。传入神经阻滞性疼痛不宜使用CII。

　　方法：患者需要住院，先停用其他止痛药，记录呼吸、脉搏、血压、镇静程度。剂量掌握在每5分钟2～5mg，直到止痛。每次给药前应观察并纪录生命体征。达到负荷剂量后改为每小时一次。比如，某患者静滴吗啡5mg／次，15分钟一次，共4次达到止痛，以后即可每隔1小时滴注20mg。

　　倘若疼痛未控制，可逐步增加剂量，但每次增加不应超过原剂量的1／3。据报道，患者的剂量可变动在10～350mg／h之间。大剂量滴注吗啡的主要付作用为便秘。有40%的患者呼吸减慢，40%的患者有嗜睡，少数患者有说话不灵便，此时应停药，必要时可使用纳络酮，但应留意戒断综合症发生。吗啡、芬太尼、度冷丁等已成功地通过CII用于晚期癌症病人。CII本身的付作用主要为静脉炎。

　　自控止痛装置（Patient contr011edanalgesia，PCA）：是一种能被控制的机械给药装置，药物事先装人泵内，导管插入静脉或皮下，在预定时间或在需要时按下开关即可自动将药物注入体内。其很大优点是患者能自己掌握剂量与给药时间，较重要的一点是患者有心理满足感，他们感到自己能控制自己，自己就拥有强有力的止痛武器。由于此装置成本昂贵，国内尚未见使用报告。

　　硬膜外给药：优点是止痛时间长，一次注射可维持无痛达16小时以上，而常规途径给药仅能维持3～6小时；药物用量小，可小至相当于吗啡2mg的剂量；药物直接到达作用部位，对肾脏等器官的付作用减少。可供硬膜外使用的药物许多，它们的剂量及与吗啡的相对效应，见表2—18。

　　硬膜外给药的突出付作用是瘙痒，其发生率高达80％，机理不明。但临床上有下列特点：瘙痒与麻醉性止痛药的剂量无关，出现的时间早晚不等；无节段性分布，但常见于面及腭部；不能被抗组胺药阻断，糖皮质激素反可加重瘙痒；纳络酮能解除瘙痒；瘙痒与药物中的防腐剂无关；麻醉性止痛药维持镇痛效果期间，瘙痒始终存在。其他急性并发病有恶心、呼吸抑制、尿潴留，处理办法与经一般途径给药时相同。慢性并发病包括：导管移位、脑脊液内形成水囊瘤。

　　硬膜外给药可单次或重复注射，也可反复或连续滴注。后者的很大缺点是发生耐药，如准备给药12周以上，吗啡可从天天2mg逐步增加到6。6mg。有人认为，吗啡不是硬膜外途径中较好的药，因为它在脑脊液中T1/2长，并具有亲水性，可致呼吸抑制。

　　鞘内注射：鞘内注射吗啡和β一内啡肽，30分钟达到药物的高峰浓度，可维持无痛达20小时。已使用过麻醉性止痛药者，低血压、呼吸抑制、低体温的发生率并不高。已用过吗啡类药物并产生耐药者，鞘注药物可改为p一内啡肽或脑啡肽。

　　鞘内注射吗啡的副作用有：剂量需要逐步增加；鞘内注射要求特殊体位，特别虚弱或翻身有困难的患者难以施行；中枢神经系统感染的危险；鞘内注射出现意外时，可发生横断性脊髓炎，患者有痛性感觉迟钝，目前尚无法预防。如吗啡向头侧流动可产生呼吸抑制，此危险在手术后数小时很大，如发生可静注O。4mg纳络酮。手术前患者较好测肺功能，准备好静脉通道，手术后应留意观察。

　　硬膜外、鞘内、脑室内用药争论非常大，支持的依据是：脑、脊髓内有阿片受体，止痛药可以直接发挥作用，仅给药时机、是否应持续给药抑或间断给药、什么样的药更适合尚需进一步研究。反对的依据是：硬膜外给药与肌注的浑身吸收相近，故并不是选择性，相当于全身给药的付作用依然存在。除此以外还多了潜在感染的可能性，尤其是免疫功能低下的病人。已因浑身给药而对麻醉性止痛药产生耐药者，也限制硬膜外或鞘内给药的效果。

　　目前认为，有应用指征、能生存2～18个月的病人，适合用脊髓内使用麻醉性止痛药；而生存少于2个月的病人因太虚弱，难以耐受此法或得不偿失；生存大于18个月者易发生耐药。意识不清者在硬膜外或脊髓内插管时难以维持适当的体位，无法报告当时的感觉，使这类  治疗具有一定的危险性。如存在肿瘤造成的凝血异常、心肺功能不全使用也应慎重。硬膜外、鞘内或脑室内给予止痛药应事先向患者、家属交代有关风险并获得同意。使用能增强麻醉性止痛药效果、减少麻醉性止痛药剂量及副作用的药物。