伽玛刀治疗原发肝癌疗效评价

　　体部伽玛刀治疗中晚期原发性肝癌有较好的近期疗效。

　　体部伽玛刀与普通放射治疗相比，放疗精度更高，正常组织受量更小，能够更大限度地使病变区接受高剂量，杀灭肿瘤细胞，同时减少对周围组织的损伤，能达到高剂量、高精度、高疗效、低损伤的放射治疗目的。对于原发性肝癌（primary Hepatic cancer ， PHC）患者，伽玛刀治疗能提高PHC的局部控制率和生存率。作者回顾分析了52例PHC患者的体部伽玛刀治疗的近期疗效，探讨其影响预后因素，为进一步临床应用提供依据。

　　1、 对象和方法

　　1.1    伽玛刀治疗原发性肝癌研究对象   

　　2005年6月～2006年9月武警总医院肿瘤中心应用全身伽玛刀技术治疗52例原发性肝癌患者，其中男性41例，女性11例，中位年龄56岁（29～80岁），根据AJCC 1997年的肝癌TNM分期，T2期9例，T3期36例，T4期7例。B超或CT提示有门脉癌栓（PVTT）者4例，无PVTT者48例。根据肝硬化Child-Pugh分级标准，A级18例，B级32例，C级2例。

　　1.2  伽玛刀治疗原发性肝癌的方法   

　　应用深圳市海博科技有限公司生产的立体定向伽玛射线全身治疗系统SGS-I型设备行γ刀治疗，真空体模固定患者体位，CT增强扫描定位，层厚5mm，范围自膈顶上3～5cm至右肾下极。由放射诊断科医师和放射治疗科医师共同勾画出大体肿瘤体积（GTV）和临床靶体积（CTV），CTV外放0.5～1.0cm为PTV，用50%等剂量曲线包绕病灶，周边处方剂量40～50Gy，中心剂量80-100Gy，照射次数8～12次，每日1次，每周5次，通过剂量体积直方图进行评估并优化治疗方案后实施治疗。

　　感兴趣危及器官（organs at risk， OARs）包括正常肝组织、十二指肠、胰腺、肾脏、胃和脊髓等，照射剂量不超过各自的耐受剂量。治疗前和治疗中配合使用保肝药物治疗，治疗后亦不定期地行药物保肝治疗。

　　1.3  伽玛刀治疗原发性肝癌疗效评估   

　　按WHO实体瘤的疗效评价标准评定，在伽玛刀治疗结束后3个月行腹部CT进行评价，治疗后1年内每3个月复查1次，1年后每6个月复查1次。复查项目包括：血象、肝肾功能、电解质、AFP、腹部CT和腹部B超。近期疗效以肿瘤局部控制率作为评判标准：完全缓解（CR）为肿瘤完全消退至少4周以上，无新病灶出现；部分缓解（PR）为肿瘤消退≥50%，至少4周且无新病灶出现；无变化（NC）为肿瘤消退＜50%或增大＜25%；病变进展（PD）为肿瘤增大≥25%或出现新病灶。远期疗效以1年生存率为评判标准。

　　1.4  统计处理 

　　采用SPSS10.0统计软件进行统计学分析。疗效观察指标为总生存率，Kaplan-Meier分析进行单因素分析。

　　2、  伽玛刀治疗原发性肝癌结果

　　2.1 近期疗效   

　　52例患者，在伽玛刀治疗结束后3个月行腹部CT进行评价，其中CR 5例，PR 35例，NC 9例，PD 3例，总有效率（CR+PR）为76.92%。

　　2.2  总生存率   

　　从体部伽玛刀治疗之日开始计算，随访期为9～18个月，中位随访期13个月，随访率接近满分，52例患者的半年生存率为73.07%（38/52），一年生存率为67.31%（35/52）。

　　2.4 伽玛刀治疗的毒副反应   

　　①约20%-30%患者出现乏力、食欲减退、轻度恶心，对症处理后可恢复，一般不影响治疗的进行。

　　②约10%患者出现白细胞及血小板下降，给予集落细胞刺激因子和TPO后，血象可恢复正常。

　　③约5%患者出现肝区疼痛并发热，止痛降温处理后恢复正常。

　　④慢性毒副反应：2例患者出现胃、十二指肠糜烂、溃疡，给予相应药物治疗症状缓解。

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　　3、讨论

　　对于PHC的治疗，手术是优选方法，但手术只适用于I、II期PLC患者，肝脏功能较差，或者肿瘤与重要结构（门静脉、下腔静脉等）比邻无法手术切除时，临床多采用动脉导管化疗栓塞（TACE）或放射治疗作为主要治疗手段。

　　放射治疗应用于PHC临床上取得较好疗效，以立体定向放射治疗为代表的新一代放疗技术，因具有高精度、高剂量、低损伤的特点，逐渐被广大放疗工作者所采用。Park等研究了158例接受立体定向放射治疗的肝癌患者，平均照射剂量为（48.2 ± 7.9）Gy，发现总照射剂量<40 Gy、40～50 Gy 和>50 Gy的患者，肿瘤局部控制率分别为29.2%、68.6%、和 77.1%，Mornex等做了与Park相似的研究，采用平均66.0 Gy的放疗剂量，结果患者的肿瘤抑制率为91.0%，由此可见，立体定向放疗治疗PHC的近期疗效十分显著。

　　体部伽玛刀是立体定向放疗特殊技术，该技术在治疗过程中，可使高剂量区剂量分布的形状在三维方向上与肿瘤靶区的形状一致，在肿瘤内放射剂量较高，且剂量梯度变化较小，肿瘤外剂量下降迅速，在提高肿瘤组织照射剂量的同时，很大限度地降低正常组织受量，由此提高了肿瘤局部控制率，正常组织早期和后期的放射损伤下降，改善了患者的生存质量。

　　体部伽玛刀运用机头旋转技术，将60Co发出的γ射线在空间几何聚焦，使高剂量γ射线集中于病灶区，而周围正常组织剂量锐减，进而达到控制肿瘤而不引起明显正常组织损伤的目的。

　　体部伽玛刀具有如下特点

　　①可做到治疗区域的适形和调强，周围关键器官能得到较好保护；
　　②治疗范围大，对直径大于15cm的肿瘤可实施治疗；
　　③对于多病灶可同时治疗；
　　④采用较高的分次剂量，生物学杀伤效应明显。       

　　体部伽玛刀治疗中晚期肝癌，国内学者做了大量研究。张洪珍等[9]对27例PHC患者行体部伽玛刀治疗，治疗后三个月肿瘤局部控制率（CR+PR）为81.5%。康静波等应用体部伽玛刀治疗152例PHC患者，近期疗效为80.9%，1年生存率为41.5%。

　　本研究对52例PHC患者行体部伽玛刀治疗，观察到总有效率（CR+PR）为76.92%，一年生存率为67.65%。

　　本研究对52例肝癌患者的性别、年龄、肿瘤T分期、是否有HBV感染、PVTT、Child-Pugh分级以及是否合并TACE治疗进行Kaplan-Meier分析和Log rank检验，结果显示，Child-Pugh分级对预后的影响有统计学意义（p=0.008）。

　　在对PHC患者行伽玛刀治疗时，治疗副反应不大，部分患者可出现不同程度的乏力、恶心、呕吐，白细胞及血小板下降，发热和肝区轻微疼痛等症状，一般经对症治疗后症状可缓解，不必中断治疗。

　　当前很多肝癌患者就诊时，已处于中晚期，采用放射治疗和TACE等非手术治疗或者综合治疗的目的在于二期切除和延长带瘤生存。体部伽玛刀治疗适用于部分拒绝或不适合手术的中晚期肝癌患者，在接受体部伽玛刀治疗的众多患者中，绝大部分可以耐受。因此，体部伽玛刀为无手术及介入指征或者恐惧上述治疗的原发性肝癌患者提供一种有效的治疗手段。

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