伽马刀治疗脑血管畸形疗效

　　脑血管畸形伽马刀治疗本文看点

　　1、脑血管畸形早期症状 
　　2、诊断
　　伽马刀治疗">3、伽马刀治疗时机 
　　4、伽马刀定位
　　5、伽马刀治疗疗效评估　

　　脑血管畸形早期症状有哪些症状？伽马刀是怎么治疗脑血管畸形的呢？

　　1、脑血管畸形（AVM）的早期有哪些症状

　　除了少数隐匿性或小的AVM可以没有任何症状和体征外，绝大多数AVM在疾病发展过程中将出现相应的临床症状。

　　①癫痫   

　　 约40%-50%病例将在病程的不同时期出现癫痫发作，有的还作为首发症状出现。多以复杂部分性发作为主，也可表现为大发作。癫痫发作的原因主要与“脑盗血”引起AVM周围脑组织缺血缺氧有关。AVM出血时也可伴发抽搐，尤以额、顶叶AVM发生率很高。长时间癫痫发作可造成患者智力减退和神经功能障碍。

　　②出血   

　　发病较突然，常在体力活动或情绪波动时出现。若AVM位于表浅部位，常引起蛛网膜下腔出血(SAH)；若出血位于深部，则可引起脑内血肿或脑室内出血。病人可表现为剧烈头痛，呕吐，意识可有不同程度改变。引起SAH时还可出现颈强直和Kernig征阳性。据统计，以出血作为首发症状者占全部AVM病例的67.8%。出血可以反复发生，较多的可达10余次。

　　③进行性神经功能障碍   

　　约半数患者随病情发展将出现进行性神经功能缺失症状。其表现与AVM的部位、大小、盗血程度、是否出血等有关。常见的为运动或感觉障碍，有的出现不同程度和类型的失语或视力障碍。早期症状多较轻，经休息或治疗后可完全恢复。晚期则因损害加重，难以逆转。

　　④头痛   

　　长期头痛是AVM病人的常见症状，约有60%以上患者有此主诉。头痛的原因可能与脑血管扩张有关。若出现颅内压力增高或出血，则头痛加重，且常伴有恶心呕吐。

　　⑤其他症状   

　　大型或巨大型AVM由于盗血严重，周围脑组织严重缺血，导致脑细胞变性或发育障碍，病程晚期可出现智力下降，加之神经功能障碍进行性加重，严重时生活也不能自理。少数表浅的AVM患者可自己感觉到颅内或头皮有博动感或杂音。累及海绵窦的AVM有时了引起眼球突出。后颅窝的AVM一般比较隐匿，一旦出血后病情常较为严重，甚至迅速导致呼吸聚停。

　　2.诊断

　　年轻患者若有上述症状，尤其是出现自发性SAH或脑内出血，应首先想到有本病的可能。若病程中还伴有局限性或全身性癫痫发作则更应考虑本病。典型的AVM在CT检查时表明为：平扫为一局灶性高、低或低、等混杂密度区，形态不规则，多呈团块状，少数可呈点线状影，边缘多不清。病灶周围可出现局限性脑萎缩，偶有轻度占位效应，一般无脑水肿，但可有脑室扩大或交通性脑积水。出过血的AVM可见血肿腔或软化灶。注射照影剂后AVM表明为团块状强化，有时可见纡曲的血管影，周围可见供血动脉和引流静脉。

　　MRI在颅内AVM的诊断中具有特有的优越性，它可显示病灶本身及其周围脑组织情况，并可反映畸形血管内的血流情况。在MRI图像上，绝大多数AVM中的血管成分在T1加权和T2加权图像上均表现低或无信号暗区(流空现象)，AVM的引流静脉由于血流缓慢，在T1加权图像上表现为低信号，而在T2加权图像上则表现为高信号，供血动脉和钙化区均表现为低或无信号暗区。

　　磁共振血管造影(MRA)对部分较大的AVM有良好的显示作用。通过图像重建技术，可以从不同的切面观察和了解AVM畸形团的构形以及供血动脉和引流静脉。由于目前MRA的分辨率尚有限，对于较小的AVM，单独使用MRA仍有漏诊的可能。

　　血管造影仍是AVM诊断的金标准，尤其是数字减影血管造影(DSA)在确定AVM的部位、大小、供血动脉和引流静脉、是否伴有其它血管性病变(如动脉瘤或静脉瘤)等均有重要的参考价值。

　　3.伽马刀治疗脑血管畸形的时机选择

　　脑血管畸形（AVM）一旦被检出即应尽早选择适当的治疗。但值得注意的是，以出血作为首发症状的患者占所有AVM病例的67.8% 。这就意味着多数患者起病较急，常因颅内血肿或蛛网膜下腔出血而引起明显的症状和体征，有的甚至危及生命。因此，一般并不主张在AVM急性出血期内施行伽玛刀治疗。

　　此外，脑内血肿、脑室内积血、蛛网膜下腔出血后引起的脑积水和血管痉挛等，均可使畸形血管团受压变形、移位，甚至显示不完全或根本不显影。若在此期内采用伽马刀治疗，有可能造成对AVM血管巢的治疗不完全，以致影响治疗效果。目前大多数学者将出血后AVM的伽马刀治疗时机选择在血肿吸收后进行，也即出血后1-3个月。

　　对于手术后残留或仅行血肿清除术后的AVM病例，通常需待脑水肿完全消失、正常结构复位、全身状态稳定后再考虑伽玛刀治疗。已行栓塞治疗而未完全闭塞的AVM病例，若需联合使用伽马刀治疗，应尽可能安排在栓塞治疗后的3个月内进行，以防畸形血管再通。

　　4.伽马刀治疗脑血管畸形的定位

      与肿瘤性病变的伽玛刀治疗相比，AVM伽玛刀治疗时靶区范围的确定通常要困难和复杂得多。原因是，AVM通常形态不规则，供血动脉、畸形血管巢和引流静脉常混杂在一起，难以分辨。此外，相当一部分病例既往还有出血等损害，给病灶范围的确定增加了一定困难。从定位影像技术方面来看，目前常用的几种定位方法在对AVM的定位上仍各存在优缺点。因此，联合选择两种以上定位影像技术对AVM伽马刀治疗前靶区范围进行定位，这是目前AVM影像定位技术的发展趋势。

　　在进行伽马刀剂量计划时，还可使用计划系统工作站内软件提供的图像融合技术，将由不同定位方法获得的影像进行融合处理，以期得到优等的影像效果。

　　靶点范围的确定   

　　对AVM治疗时靶区范围的选定曾有过不同的尝试。早期曾将畸形血管巢以及供血动脉和引流静脉一起作为靶区进行治疗；之后，对于较大型的AVM，由于无法在一次伽马刀治疗时将整个畸形团囊括在靶区范围内，有人又将靶区仅局限在供血动脉上。尽管这两种不同的治疗方法均取得了一定的疗效，但前者产生并发症的机会明显增加；而后一种方法虽然降低了并发症的出现，但畸形血管团的完全闭塞率也明显降低。为了正确选择AVM的治疗范围，不少学者做了大量的研究工作，结果发现，伽马刀的优等靶区范围应局限在畸形血管巢本身，而不应包括供血动脉和引流静脉。

　　采用这种方法，一方面减小了治疗靶区的容积，有利于提高边缘治疗剂量，加快AVM血管巢的闭塞；另一方面，由于供血动脉和引流静脉未完全包含在高剂量治疗范围内，因而较少产生损伤或过早闭塞，降低了并发症的发生率。

　　5、伽马刀治疗脑血管畸形疗效评估

　　AVM闭塞的标准   

　　AVM伽玛刀治疗后完全闭塞的金标准应根据随访时的脑血管造影检查来作出评估。达到完全闭塞的要求应该满足下列条件：AVM畸形血管巢完全消失，扩张的供血动脉和引流静脉回缩至正常直径，恢复正常的血液循环时间。

　　DSA、CT、MRI在AVM治疗后随访中的地位   

　　尽管DSA是AVM伽玛刀治疗后评估疗效的金标准，但由于DSA属创伤性检查方法，费用也较高，尚未被作为常规的随访检查方法。通常更多的是利用其它检查方法筛选，估计AVM已完全闭塞后，再用DSA较终确认治疗结果。对于治疗后2-3年以上仍疑有残留的AVM，DSA对于确认残存畸形血管巢的部位、大小、供血动脉来源、引流静脉回流方向以及与邻近重要结构的关系等仍然具有重要的参考价值。CT、MRI在AVM的治疗后的随访中扮演着重要角色。

　　一方面，这是因为CT、MRI属无创伤性检查，可以反复多次进行；另一方面，经过数十年的对比研究，目前已有不少学者认为完全可以依靠CT、MRI的检查结果来判断AVM是否已完全闭塞，无须再经DSA证实。

　　其中AVM完全闭塞后，CT平扫表现为等密度，部分可伴有钙化，增强后多数可见点状或条束状不规则强化。MRI T1加权图像则多表现为低信号，少数可为等信号或等、低混杂信号；T2加权图像的信号改变呈多样性，但均无流空现象，增强后几乎所有病例均可见轻度点片状强化。MRA检查不再有畸形血管巢影，扩张的供血动脉和引流静脉也恢复至正常直径。

　　伽马刀治疗脑血管畸形的疗效   

　　与手术治疗AVM相比，伽马刀治疗AVM的疗效出现是一缓慢而进行性发生的畸形血管的闭塞过程。畸形血管巢经伽玛刀治疗后，血管壁因放射线作用而出现增生，管腔进行性狭窄，血流速度变缓，较终血管内血栓形成而使畸形血管巢闭塞。这一过程可发生于伽马刀治疗后6月-3年。

　　因此，伽马刀治疗后疗效的评估多选择在治疗后2年。根据大多数文献报告，在伽马刀治疗后2年，AVM的完全闭塞率为80%-90%。Prasad回顾性总结了2067例伽马刀治疗后的AVM与2722例经手术治疗后的AVM疗效对比，结果显示，能依靠手术切除的AVM，自然有较高的治好率，但手术治疗不可避免的会伴有较高的并发症和手术死亡率；与之相比，伽马刀治疗后，虽然AVM的完全闭塞率较手术治疗组低，但很大的优势是并发症低、且没有死亡病例。

　　伽马刀治疗后对未完全闭塞的AVM再出血的保护作用   

　　新近的研究发现，对于中小容积的AVM，伽马刀治疗后，即使畸形血管巢尚未完全闭塞，但出血的危险性明显降低。在对影响出血的单因素研究中发现，AVM的容积、治疗时的年龄、平均剂量和边缘较小剂量与出血危险性降低有关。然而采用多因素分析方法研究表明，边缘较小剂量似乎是唯一的决定因素。伽马刀治疗对未完全闭塞的AVM出血的保护作用可能的机理是：

　　①血管壁的进行性增厚，使血管壁的压力降低，从而降低了出血的危险性；

　　②由于出血的危险性与AVM容积有关，AVM部分闭塞后，容积自然缩小，对出血具有一定的保护作用；

　　③AVM内血栓的形成，使畸形血管巢内在通的血管数量减少，按照随机的原理，发生出血的几率也降低；

　　④上述诸因素的联合作用，使通过AVM的血流量减少，从而降低了出血的危险性。

　　对于容积较大的AVM，这一保护作用似乎不明显。可能的原因是：

　　①由于AVM容积较大，限制了较高边缘剂量的使用，受照畸形血管巢无论是血管壁的增厚、容积的缩小、血栓形成的程度和血流量的减少均较中小型AVM变化小；

　　②对于较大AVM，通常难以在一次伽马刀治疗时将整个畸形血管巢完全包括在治疗范围内，而遗漏或未被治疗的AVM部分仍然具有自然出血的危险性。

　　伽马刀治疗脑血管畸形技术含量很高，病人需要选择三级甲等伽马刀医院治疗更有保证。

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