肺癌治疗指南详解姑息性放疗

来源：hdf 时间：2012/05/07 13:36 阅读：540

　　临床有85％非小细胞肺癌（NSCLC）和95％小细胞肺癌患者可能出现肿瘤相关症状，多数患者因远处转移或个体因素，无法接受治疗性放疗时，而胸部放疗是可靠的症状缓解手段。那么临床放疗在姑息治疗中的应用。

　　◇姑息性外照射的优等分割剂量

　　自1985年至今，共有14项随机对照试验（3708例患者）研究了姑息性胸部放疗优等剂量分割方案的问题。虽然这些研究在放疗强度、患者一般情况及预后评定等方面存在异质性，但所有试验中的姑息性放疗方案均有效缓解了胸部症状，没有某一方案存在特别的优劣。

　　但有4项试验的观察中发现放射性脊髓炎的发生，这可能与17 Gy/2次的剂量分割方案相关。

　　ASTRO指南认为：

　　①不同剂量分割方案均可明显缓解肺部肿瘤引起的症状；

　　②对于一般情况较好的患者，高剂量分割方案能延长其生存期，并更好地减轻症状，但急性毒副作用较明显；

　　③对于一般情况较差的患者，大分割方案可提供较好的症状控制，毒副反应较少。

　　良好的症状控制意味着生活质量的提高，并可能带来生存获益。由于这些研究的入组患者存在异质性，指南中按体力评分状态将患者大体分为两种情况：在体力评分较差的患者中，较高强度的剂量分割方案没有带来生存获益，可考虑应用比较方便的短疗程、大分割方案如20 Gy/5次、17 Gy/2周、10 Gy/1次等；对于一般情况较好的患者，采用高剂量分割方案较常规30 Gy/10次的标准方案提高患者生存率，文献中较常用的高剂量方案： 30~35 Gy/10次、36~45 Gy/12~15次或50~ 60 Gy/25~30次等。

　　高剂量分割方案也更加有利于症状缓解，但其代价为食管毒性增大。

　　减症姑息性胸部放疗的适应证包括咯血、咳嗽、胸痛、呼吸困难、阻塞性肺炎、食管压迫所致吞咽困难、上腔静脉综合征、声嘶、喘鸣等症状，而恶性胸腔积液、淋巴管弥散性病灶及多叶肺实质病变所引起的症状则不适于放疗。

　　◇支气管腔内近距离放疗（EBB）的临床应用

　　近距离放疗是指将放射性物质直接放入肿瘤内部或置于肿瘤周边进行内照射。腔内肿瘤阻塞支气管所产生的症状在一部分肺癌患者中特别突出， EBB可能促进腔内肿瘤退缩，提高肺复张率，缓解咳嗽、气短及咯血症状。ASTRO指南系统回顾了姑息治疗领域EBB单独应用，或联合外照射，或作为外照射失败后挽救治疗手段的各类证据。

　　迄今为止，文献中只有6项随机对照研究符合系统回顾的要求，样本数仅为426例。Langendijk等将95例支气管内NSCLC患者随机分为单独外照射治疗组（A组）或外照射结合EBB治疗组（B组），由医生决定患者接受治疗性（60 Gy）或姑息性（30 Gy）放射剂量，B组患者接受EBB（15 Gy/2次，距源1 cm处），1周1次。

　　两组中位生存率相似（A组为8.5个月，B组为7个月，P=0.21），但EBB组肺复张率有所改善（ 57%对35%， P=0.01），B组患者呼吸困难症状也明显改善（P=0.02）。

　　这项随机研究提示，在因为主支气管肿瘤阻塞造成呼吸困难的患者中，可将外照射联合EBB作为治疗手段。单独应用EBB作为姑息治疗手段的价值没有获肯定，EBB无法治疗管腔外肿瘤，姑息治疗作用无疑有限。

　　此外，EBB腔内治疗的作用也可以被其他治疗方式替代，如腔内支架或Nd-YAG激光等。

　　总体而言，ASTRO指南认为，现有证据不支持单独使用EBB或联合其他姑息治疗作为常规的初始姑息治疗手段。

　　在胸部外照射失败的挽救性治疗中，如中央气道内肿瘤引起阻塞或咯血，EBB仍是一个合理的姑息治疗选择，但须后续前瞻性研究证明其价值。