十一大类疾病可混淆肝癌诊断

　　我国是肝癌患者发病率比较高的国家，我国肝癌多以肝炎、肝硬化发病，肝癌的早期症状并不是十分明显，很多患者被查出已经是晚期，而且肝癌容易被误诊，在临床上如果被诊断为肝癌是要做很多检查的，与肝癌相类似的疾病就有十多种，那么如果被诊断为肝癌要与哪些疾病相鉴别呢。

　　肝癌的常见症状：

　　肝癌的临床症状随病情的深入渐渐的增加，表现的症状不少，尤其到了晚期，可以涉及到人体的各个部位，有一些症状并非肝癌所独有的，在各个部位的其他病变中也会所发生。肝区疼痛、食欲减退、消瘦和乏力等是肝癌的常见症状。肝癌的病人多数有患过乙肝、丙肝或肝硬化的病史。所以上述患者要定期作超声波检查、ＣＴ检查，以便尽早发现。与此同时，还要验血，看是否能找出只有发生癌变时才会出现的一种叫甲胎蛋白（ＡＦＰ）的物质。然而单凭血液检查是不能确诊癌的，还必需配合超声波等检查才能确诊。 原发性肝癌有时须与下列疾病相鉴别。

　　肝癌的鉴别诊断：

　　（一）继发性肝癌（secondary liver cancer）

　　肝脏血源丰富，其他癌肿可转移至肝脏。我校病理解剖资料，继发性肝癌为原发性肝癌的1.2倍，其中以继发于胃癌的较多，其次为肺、结肠、胰等的癌肿。继发性肝癌大多为多发性结节，临床以原发癌表现为主，少数可现有继发性肝癌的征象如肝肿大、肝区痛、肝结节和黄疸等。除个别来源于胃、结肠、胰的继发性肝癌病例外，血清AFP多呈阴性。

　　（二）肝硬化、肝炎

　　原发性肝癌常发生在肝硬化基础上，两者鉴别常有困难。鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复，肝功能损害较显著，血清AFP阳性多提示癌变。少数肝硬化、肝炎病人也可有血清AFP升高，但通常为“一过性”且往往伴有转氨酶显著升高，而肝癌则血清AFP持续上升，往往超过500ng/ml，此时与转氨酶下降呈曲线分离现象。甲胎蛋白异质体LCA非结合型含量>75%提示非癌肝病。

　　（三）肝脓肿

　　临床表现发热、肝区疼痛和压痛明显，反复屡次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。超声导引下诊断性肝穿刺，有助于确诊。

　　（四）其他肝脏良性肿瘤或病变

　　如血管瘤、胆吓癌、胃癌、肝囊肿、胆道癌、胰腺癌、腹膜后肿瘤、结肠肝曲癌和肝包虫病等容易和原发性肝癌相混淆。除甲胎蛋白多为阴性可助区别外，病史、临床表现不同，特别超声、CT MRI等影像学检查、肠胃道X线检查等均可作出鉴别诊断。目前与小肝癌相混淆的肝脏良性病变如腺瘤样增生、局灶性结节性增生、肝硬化再生结节等鉴别尚有一定困难，定期随访必要时作实时超声引导下穿刺活检可助诊断。不能排除恶性肿瘤时为不失早期治疗机会必要时亦可考虑剖腹探查。

　　 阅读：肝癌和肝脓肿有何不同？(图)　　原发性肝癌和肝脏转移癌区别

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　　在鉴别诊断方面，需要与肝癌相鉴别的疾病许多，从临床角度看可以分为AFP阳性和AFP阴性两大类进行鉴别。

　　1.甲胎蛋白阳性肝癌的鉴别诊断

　　AFP>500μg/L除原发性肝癌外，尚可见妊娠、前列腺癌、肝硬化、生殖腺胚胎性肿瘤、胃癌及胰腺癌肝转移、肝内胆道结石、急慢性肝炎和新生儿等，因而在鉴别诊断中应注意性别、年龄、地区、病史、体征及相应检查资料综合分析。

　　（1）妊娠：

　　妊娠期可以有AFP增高，但一般不超过400μg/L，妊娠16周以后浓度渐渐降低，分娩后1个月即恢复正常。如分娩后AFP仍持续保持高水平，应结合酶学、影像学等进一步检查确定。

　　（2）生殖腺胚胎瘤：

　　因其为胚胎源性肿瘤，多含卵黄囊成份，故AFP增高，结合妇科或男科检查体检和影像学检查，基本上可以肯定或排除来源于睾丸或卵巢的肿瘤。

　　（3）胃癌、胰腺癌伴肝转移：

　　有肝转移的胃癌常见AFP升高，个别可大于400μg/L，如肝内未发现占位性病变，应留意肠胃道检查。如肝内存在大小相似多个占位性病变则提示转移性肝癌，可以通过检测AFP异质体、癌胚抗原（CEA）及影像学检查加以判别，内镜结合病理学诊断，可以确定肿瘤的原发灶来源。除此以外，肝病背景资料也是辅助诊断的重要参考依据。

　　（4）良性肝病：

　　慢性活动性肝炎、肝硬化伴活动性肝炎常见AFP升高，多在400μg/L以下。鉴别多不困难，即有明显肝功能障碍而无肝内占位病灶。对鉴别有困难者可结合超声与CT等影像学检查以进一步确诊。如动态观察AFP与ALT，曲线相随者为肝病，分离者为肝癌。AFP异质体有助鉴别，异常凝血酶原在肝癌中80%>6VGHu/L。有一些患者需要长达数月甚或更长才能弄清，需要耐心随访。

　　（5）前列腺癌：

　　多见于老年男性，常无肝病病史，体检和影像学检查可以发现前列腺肿大，酸性磷酸酶和CEA水平时增高，前列腺液及前列腺穿刺细胞学检查可以确诊。

　　 按阅读：如何一次鉴别肝癌和肝血管瘤 　肝癌和肝硬化怎么去鉴别？　

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　　2.AFP阴性肝癌的鉴别诊断

　　AFP阴性肝癌占总数的30%～40%。近年随着影像诊断的发展，该比例有增高的趋势。需与AFP阴性肝癌鉴别的疾病甚多，现选择主要的概述。

　　（1）继发性肝癌：

　　①常可以发现原发病灶。常有原发癌史，常见原发癌为结华体会百家乐 ，胃癌及胰腺癌亦多见，再次为肺癌和乳腺癌。

　　②多数无肝硬化背景，体检时癌结节多较硬而肝脏较软。

　　③多数HBV标记物为阴性。多无肝病背景，如HBV、HCV均阴性，应多考虑继发性肝癌。

　　④影像学各种显像常示肝内有大小相仿、散在的多发占位。超声有时可见“牛眼征”，且多无肝硬化表现。彩超示肿瘤动脉血供常不如原发性肝癌多。

　　⑤99mTc，PMT扫描为阴性。

　　（2）肝脓肿：

　　多有发热，肝区叩痛。如超声显像为液平，不难鉴别；尚未液化者颇难鉴别，HBV或HCV多阴性，超声显像示边界不清，无声晕；必要时可行穿刺。

　　①近阶段有感染病史。

　　②无慢性肝病史。

　　③有畏寒高热、肝区疼痛或叩击痛临床表现。

　　④影像学检查可见病灶内液平。

　　⑤肝动脉造影无肿瘤血管及染色。

　　（3）肝囊肿：

　　一般无症状及肝病背景。超声检查呈液性暗区，已能诊断，必要时可加作CT增强扫描，造影剂不进入病灶是其特点。

　　①病程长，病情进展缓慢。

　　②常无肝病背景。

　　③一般情况良好。

　　④超声检查可见囊性结构和液平。

　　 阅读：怎么区别肝癌和肝部良性肿瘤　　哪些疾病和肝癌不容易区别？ 　　

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　　（4）肝脏血管瘤：

　　肝海绵状血管瘤是较常见需与AFP阴性肝癌鉴别的疾病。肝海绵状血管瘤一般无症状，肝脏质软，无肝病背景。直径<2cm的血管瘤在超声检查时呈高回声，而小肝癌多呈低回声。直径>2cm的血管瘤应作CT增强扫描。如见造影剂从病灶周边向中心填充并滞留者，可诊断为血管瘤。MRI对血管瘤灵敏度非常高，有其特征性表现。在T1加权图像中表现为低或等信号，T2加权则为均匀的高亮信号，即所谓的“亮灯征”。

　　肝脏血管瘤表现特点：

　　①病程长，进展缓慢。
　　②常无慢性肝病史。
　　③一般情况良好。
　　④女性较多见。
　　⑤99mTc，RBC核素扫描呈“热”区。
　　⑥影像学检查无包膜，注入造影剂后自周边开始增强。
　　⑦肝功能及酶谱学检查正常。

　　（5）局灶结节性增生（FNH）：

　　为增生的肝本质构成的良性病变，其中纤维疤痕含血管和放射状间隔。多无肝病背景，但彩超常可见动脉血流，螺旋CT增强后动脉相可见明显填充，颇难与小肝癌鉴别，如无法确诊，仍宜手术。

　　（6）肝腺瘤：

　　女性多，常无肝病背景，有口服避孕药史。各种定位诊断方法均难与肝癌区别，但如99mTc，PMT延迟扫描呈强阳性显像，则有较特异的诊断价值。因肝腺瘤细胞较接近正常肝细胞，能摄入PMT，但无正常排出道，故延迟相时呈强阳性显像，其程度大于分化好的肝癌。

　　（7）肝肉瘤：

　　多无肝病背景。各种显像多呈较均匀的本质占位，但仍颇难与肝癌鉴别。

　　（8）肝脂肪瘤：

　　少见，多无肝病背景。超声显像酷似囊肿，但后方无增强。

　　（9）肝硬化结节：

　　大的肝硬化结节与小肝癌鉴别较困难。整个肝脏质地对判断有一定帮助。MRI检查能显示肝癌的假包膜及纤维间隔，对鉴别有较大价值。腹腔镜检查能判断位于肝脏表面的良恶性结节。近些年注意到在肝硬化的腺瘤样增生结节中常已隐匿有小肝癌结节，故较好争取做病理检查以资鉴别。

　　（10）炎性假瘤：

　　为类似肿瘤的炎性病变，多无肝病背景。超声显像有时呈分叶状、无声晕，彩超多无动脉血流。由于临床难以确诊，故仍主张手术。

　　（11）肝包虫病：

　　流行于牧区，发病与密切接触犬类有关。一般无症状及肝病背景。超声检查呈现多囊性液性暗区，仔细观察可见有子囊孕于母囊中的现象。包囊虫病抗原皮试阳性。

　　肝癌的诊断近几年得到了充分发展，影像学的发展不但使定位诊断十分清楚，亦使肝癌的鉴别诊断水准大为提高。目前除一些AFP阴性、直径<2cm、影像诊断表现不典型而又不易获得组织学或细胞学检查的少数病例外，肝癌的临床诊断确已困难不多。

　　 阅读：如何鉴别肝癌与肝脏血管瘤 　　诊断肝癌的具体方法有哪些