易瑞沙出现耐药后治疗新方案

　　目前治疗肿瘤的靶向药物易瑞沙效果非常理想，但是肿瘤药物很容易产生耐药性，如果易瑞沙治疗肿瘤后出现耐药性该如何调整诊疗方案呢？

　　一、耐药后，要分清耐药发生性质至关重要。

　　1、假若仅是原发灶、肺内转移灶、淋巴腺增大，而且增大尺度很小，这时候，建议不要全部停用易瑞沙，因为仅是部分耐药。这时候可以继续服易瑞沙，配合其他治疗。例如，一般主张病人处于这种状态时用单药“力比泰”，配合易瑞沙。假若完全停用易瑞沙而采取化疗前提是必需这个病人曾进行有效化疗或者病人从来没有化疗过，这种情况下才可以考虑停用易瑞沙进行化疗。假若病人有过化疗病史，而且效果差，这种情况一定要慎重完全停用易瑞沙。即便，有化疗有效病史，也要注意病人用过什么样方案，假使化疗药都用差不多了，前列二线化疗方案都用过了，这时也要慎重完全停用靶向药。因为癌细胞对靶向药有耐药性，同样对化疗药有耐药性。

　　2、仅是肿瘤标志物升高，并非停用易瑞沙标准。不赞成有些病友在CEA上升后，影像学没有证实耐药，就急于停易瑞沙而采取化疗。但也有特别的。例如某患者在起病时，就是直接服易瑞沙，一年半后出现CEA上升。当时让病友再服易瑞沙一个月，并跟踪CEA+胸部CT，结果胸部CT没有多少变化，CEA直线上升，有耐药迹象。因为病友没有化疗过，所以才建议停用易瑞沙而直接化疗，通过四次标准化疗后，CEA下降了一大半，胸部CT影像稳定。后来继续服易瑞沙，状态还是很不错。虽然后来CEA上升了一些，可是可以接受的范围，关键是状态好+影像学稳定。

　　3、假若出现了新的转移灶，何时应该停用易瑞沙？

　　1）假若出现肺内新转移灶，而没有出现远处转移，如骨、脑、肝等，这时建议化疗。化疗方案铂类+力比泰，整体效果稳定。治疗后，病人可继续服易瑞沙或特罗凯，往往仍有效。

　　2）假若出现了远处转移，特别是肝，骨，脑转移，特罗凯可以考虑，因为特罗凯在剂量上是易瑞沙三倍，可以通过加强剂量达到效果。同时，靶向药对这些部位转移灶有效。然而，还要配合其他抗耐药措施处理。重要器官转移，特别是肝转移，化疗要慎重，因为化疗本身就伤肝，这种情况化疗对肝毒性更强，对病友伤害就会大。假若脑转移，可以服替莫唑胺，假若脑水肿重，配合脱水处理外，还要考虑全脑放疗。假若上面器官出现转移，又不得不使用化疗时，建议选择毒性稍小些的化疗药，如力比泰、多西他赛、白蛋白结合型紫杉醇等。一般主张上面这些化疗药要单药使用，联合铂类化疗一定要慎重。

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　　二、易瑞沙耐药后靶向治疗药物的选择：

　　力比泰（Alimta，培美曲塞二钠Pemetrexed disodium） 联合多西紫杉醇方案治疗晚期NSCLC（非鳞状细胞癌：不包括鳞状细胞癌，只有腺癌和大细胞癌），对于老年病人，可选择培美曲塞联合化疗前列治疗晚期非小细胞肺癌，更安全，副反应更小。力比泰联合顺铂在欧洲被批准用于非鳞的非小细胞肺癌（腺癌和大细胞癌）的前列治疗。

　　特罗凯（它塞瓦，TARCEVA），特罗凯与易瑞沙一样是单一靶点作用于表皮生长因子（EGFR）的药物。

　　易瑞沙二代Zactima（ZD6474），它不仅作用于表皮生长因子同时作用于血管表皮因子的双通道抑制剂，虽然至今没有上市，但已经处于Ⅱ期临床试验阶段，值得去期待。目前国内只有在个别医院进行试验组，国内买不到，但已经有病友在美国购买到。

　　索拉非尼（多吉美）sorafenib，该药是治疗肾癌的药物，但用于非小细胞肺癌的Ⅲ期临床试验已经在2006年展开，有医生 它在易瑞沙耐药之后使用，也许是因为该药是多靶点的靶向药物，和ZD6474一样是作用于表皮生长因子EGF和血管表皮生长因子VEGF的，这是优于易瑞沙的。

　　西妥昔单抗（cetuximab、爱必妥）联合铂类药为基础的不同方案（如顺铂/长春瑞滨、吉西他滨/卡铂和卡铂/紫杉醇等）前列治疗晚期非小细胞肺癌的II期临床试验表明，反应率为26%-53%，优于历史对照。作为二线治疗难治或复发的NSCLC，与多西他赛（docetaxel）联用，反应率为28%高于多西他赛单药。

　　贝伐单抗（bevacizumab，阿瓦斯丁 Avastin）联合化疗（如卡铂/紫杉醇或顺铂/吉西他滨）前列治疗晚期非小细胞肺癌（非鳞状细胞癌：不包括鳞状细胞癌，只有腺癌和大细胞癌）的III期临床试验E4599及AVAiL表明，反应率、无疾病进展生存期及总生存期均高于未联合贝伐单抗组，故 贝伐单抗联合化疗作为治疗非鳞癌的晚期非小细胞肺癌前列治疗方案。主要的不良反应包括高血压、蛋白尿和出血如咳血。肺鳞状细胞癌血管丰富，中央型，位于主要血管旁，易形成空洞，贝伐单抗治疗出血危险性增加，故贝伐单抗不适合于所有晚期非小细胞肺癌病人。

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