脑膜瘤伽马刀治疗临床评价
来源：医生在线
时间：2012/11/21 09:37
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脑膜瘤颅内发病率第三高肿瘤，目前伽马刀治疗脑膜瘤效果越来越好截止到2001年12月，伽玛刀已为近十万病人进行了治疗，由此可见，立体定向伽玛刀治疗在脑膜瘤的治疗中具有相当重要的地位。
为何选择伽马刀做为脑膜瘤治疗方式：
第一，脑膜瘤良性肿瘤适合伽马刀。
有包膜，边界清晰，一般不浸润性地生长进入周围正常脑组织。CT或MR的增强影像可以清楚地显现小的脑膜瘤，且影像改变有一定的特异性，特别是未行手术切除的脑膜瘤。伽玛刀治疗时通过准确地辨别瘤体界限，剂量计划可以完整覆盖肿瘤组织。而且，肿瘤附着的硬脑膜、蛛网膜和供应血管等也均可包括在治疗范围内。
第二，脑膜瘤生长缓慢较适合做伽马刀。
脑膜瘤一般血供丰富，较高的放射剂量照射后产生迟发性血管闭塞，造成脑膜瘤内缺血、坏死。依照放射生物学分类，脑膜瘤作为良性脑瘤，属晚反应组织，而其周围脑组织也属晚反应组织。因而，放射生物学效应导致的瘤细胞损伤和脑膜瘤供应血管闭塞等作用将得以充分表现。【伽马刀治疗脑膜瘤会复发吗】
第三，副作用小，脑水肿风险降低。
放射外科虽然与外放射治疗一样，均使用放射线治疗，但因为伽玛刀为局部聚焦照射，治疗后出现继发其他脑肿瘤的机会较外放疗少。另外，鞍区脑膜瘤伽玛刀治疗后出现继发性垂体功能减退的机率也较外放疗低。
第四，治疗更安全，不会损伤正常组织。
尽管放射外科属高剂量辐射，但因为瘤周正常结构的受照剂量随距离的增大呈梯度锐减，伽玛刀治疗后肿瘤邻近的脑神经功能麻痹发生率仍较低，提示放射外科治疗在保护脑神经功能方面的安全性。【伽马刀手术效果及风险性评估】
哪些脑膜瘤人群适合做伽玛刀治疗？
①生长在颅底或脑内深部的脑膜瘤；
②肿瘤平均直径小于30mm；
③肿瘤边缘距离视神经、视交叉和视束须大于5mm；
④多发性脑膜瘤、术后残留或复发的脑膜瘤。
⑤高龄（＞70岁）病人，且影像资料证实肿瘤持续生长者。【伽马刀治疗肿瘤多久能见效？】
⑥患有心肺肾、血液系统疾病或糖尿病等，有手术禁忌或不能耐受手术的病人。
伽马刀治疗剂量如何规定？
早期：伽玛刀治疗脑膜瘤的边缘剂量大多选择在15~18Gy，甚至高达32Gy。
1993年：伽玛刀治疗脑膜瘤边缘剂量应不低于12 ~15 Gy，并认为剂量越高，则治疗效果更好。
1995年：在比较不同边缘剂量的两组病例的疗效后，强调边缘剂量不应小于12 Gy。
1997年：经过随访高边缘剂量治疗脑膜瘤出现的并发病后得出结论：
较终剂量规定：边缘剂量较好不大于15Gy，并且十分不要超过18 Gy。【伽马刀治疗肿瘤病情演变过程】
总结80例治疗结果后认为，边缘剂量的选择与肿瘤受照体积相关：对于小体积的脑膜瘤（≤5ml）应采用15~16Gy；较大体积的脑膜瘤（≥10ml）应采用12~14Gy。对于5ml以上的脑膜瘤，17Gy以上的边缘剂量易造成明显的并发病。在使用高边缘剂量的病例组中，边缘剂量的选择与肿瘤体积相联系，肿瘤体积按<4.2cm3，4.2~14.1cm3，和 >14.1cm3分为三组，边缘剂量分别对应为20Gy，18Gy和16Gy，统计学分析显示，过高的边缘剂量与脑膜瘤的生长控制率间差别无统计学意义。目前，伽玛刀治疗脑膜瘤的边缘剂量多建议选择12~15Gy。
脑膜瘤伽马刀治疗效果评估：
定期随访提高控制率
伽玛刀治疗后通过定期影像随访评价肿瘤体积变化的控制情况。肿瘤缩小或控制生长均是脑膜瘤伽玛刀治疗后有效的标志，并可由此得出治疗组肿瘤的控制率。
伽玛刀治疗后5年肿瘤控制率达89%，其中56%的脑膜瘤治疗后缩小。肿瘤控制率与肿瘤的组织学表现显著相关（P<0.0001）。良性脑膜瘤的5年肿瘤控制率达93%，而不典型脑膜瘤仅为68%，恶性脑膜瘤则为0%。
颅底脑膜瘤，伽玛刀治疗后平均随访55个月，51%肿瘤缩小，控制生长47%，仅2%瘤体增大。平均肿瘤控制率93%，肿瘤复发率0% ~11%（平均6.0%）。【伽玛刀治疗需要注意哪些问题】
研究表明：治疗后脑膜瘤复发与恶性脑膜瘤、肿瘤向海绵窦外多方向生长、或仅对瘤体进行部分性治疗、瘤体向鞍上生长等因素有关。
伽马刀治疗脑膜瘤后肿瘤改变：
良恶性脑膜瘤伽玛刀治疗后的病理变化是不同的。伽玛刀治疗后不同时期的病理表现也存在差别。我院曾对7例伽玛刀治疗后再次手术切除的病理标本进行分析。其中伽玛刀治疗后5个月的脑膜瘤病理显示细胞肿胀，细胞核多形性，血管壁增厚、血管壁内膜皱缩。治疗后一年的病理显示，肿瘤中心凝固性坏死，细胞溶解，肿瘤边缘部分瘤细胞结构依然存在。同时可见血管壁纤维化，伴部分血管内血栓形成。治疗后两年的病理显示，坏死区域扩大，瘤体内血管闭塞，血管壁玻璃样变性伴血管内栓塞。伽玛刀治疗后脑膜瘤免疫组织学研究表明：PCNA指标15% ~ 70%（平均47.1%）。恶性脑膜瘤的PCNA指标高达70%。提示部分肿瘤细胞仍具有较高的增值能力。【伽玛刀治疗脑肿瘤临床疗效】
伽马刀治疗后PET变化：
PET检查可以观察到脑膜瘤内血供，糖代谢和氨基酸代谢变化。台湾阳明大学许恒宾等对6例脑膜瘤在伽玛刀治疗后每6~12个月进行PET和MR随访。发现脑膜瘤体积< 5 ml的病例，伽玛刀治疗边缘剂量大于17Gy，治疗后6个月出现副反应的病例，MR上肿瘤肿胀起初渐达很高峰继而则缩小，PET影像病灶区浓集信号起初减低继而则趋稳定。对于瘤体积>10ml，治疗后6个月也出现副反应的病例，MR上肿瘤区域增强范围体积渐渐增大，继而则有所缩小，但随访影像中异常增强区域始终大于治疗前体积。PET上病灶区浓集信号较治疗前增强，以后缓慢下降至稳定。【放疗和伽玛刀治疗的优点】
伽马刀治疗后并发多发脑膜瘤风险：
伽玛刀治疗剂量计划系统（GammaPlan）的发展，使多发病灶的一次性治疗成为可能。该计划系统可以在对颅内多发病灶一次性治疗时准确计算出正常组织的受照剂量，为安全治疗提供可能。强调对多发病灶的一次性治疗，目的是减轻病人的痛苦，降低治疗费用。而且通过恰当的剂量计划，准确地表达剂量分布情况，可以减少因辐射剂量过大造成的放射性脑损伤等并发病，获得满意的治疗效果。
然而，伴有下列情况的多发行病灶，是否采取一次性治疗的方法，应慎重考虑。当病灶恰好分布于脑干两侧，假若同时治疗，脑干位于一次性治疗计划中的高剂量区，危险较大，故建议分期治疗。病人脑内不同病理性质的多发肿瘤，比如海绵窦脑膜瘤合并垂体瘤，由于病灶各自所需的治疗剂量相差悬殊，也应分期进行伽玛刀治疗。【伽玛刀治疗后病灶组织怎么变 】
恶性脑膜瘤伽马刀治疗效果：
发现不典型性脑膜瘤或恶性脑膜瘤，即便运用高剂量伽玛刀治疗，5年生存率分别仅为76%或0%，5年肿瘤生长控制率分别为68%或0%。认为即便联合手术、外放射治疗和伽玛刀治疗，恶性脑膜瘤治疗后的复发率相对良性脑膜瘤明显增高，治疗后5年生存率极低。有关伽玛刀治疗后的病理变化和免疫组织学研究也证明了这一点。Ojemann对22例恶性脑膜瘤行伽玛刀治疗，5年生存率为40%。根据统计分析，发现体积小于8cm3的恶性脑膜瘤，病人同时又较年轻，伽玛刀治疗预后相对较好。
伽马刀分期治疗脑膜瘤效果评价：
对于体积较大又无法接受手术治疗的脑膜瘤，有建议可以选择分期治疗。Iwai报道对7例体积较大的岩斜脑膜瘤和海绵窦脑膜瘤进行分次伽玛刀治疗。病灶体积平均53.5cm3，治疗靶区体积平均18.6cm3。两次治疗间隔6个月，边缘剂量平均9Gy。平均随访39个月，6例肿瘤生长控制[17]。Pendl对12例大体积脑膜瘤分期治疗，瘤体体积19 ~ 90cm3，边缘剂量10 ~ 25Gy，两次治疗间隔1~8个月，随访5~89个月，疗效良好。对于较大体积的脑膜瘤，分期伽玛刀治疗可以减低副反应的发生比率，提高肿瘤的控制率。【头部伽玛刀治疗每年超三万例】
脑膜瘤伽马刀治疗后并发病：
早期症状：
伽玛刀治疗后24~48小时内，特别是鞍区、岩斜或桥小脑角肿瘤病人可出现短暂的头疼、恶心或呕吐。出现症状的原因与四脑室底部呕吐中枢受射线刺激造成的急性反应，使用镇吐、激素等对症治疗即可缓解。治疗前存在头疼、癫痫等症状者，仍需对症抗癫痫治疗。
脑神经功能障碍:
Stafford报告24例（13%）的病人出现与治疗有关的并发病。其中15例（8%）出现脑神经麻痹，包括视神经、动眼神经、三叉神经、外展神经、面神经及听神经损害。无后组脑神经损害。出现脑神经损害的时间为治疗后1~98个月（平均6个月）。至报告时，2例加重，8例维持不变，4例明显好转。统计分析未发现肿瘤体积、边缘剂量、既往放疗史等与放射损伤并发病有关。Morita建议[21]视神经的受照剂量应小于10Gy，三叉神经半月神经节受照剂量应小于19Gy。海绵窦外侧壁受照剂量应低于20Gy。由于肿瘤长期侵蚀或压迫脑神经，会降低神经组织对放射线的耐受性，而且肿瘤压迫本身可以造成神经变性。因而，制定治疗计划时应综合进行考虑。【脑肿瘤是伽玛刀还是手术治疗】
脑水肿:
脑膜瘤伽玛刀治疗后较常见的并发病是脑水肿。影响瘤周水肿加重的因素包括：治疗前瘤周水肿情况、治疗边缘剂量、肿瘤体积和部位等。Ganz等认为幕上脑膜瘤邻近皮层静脉，缺乏侧枝循环。当伽玛刀治疗影响深静脉的引流时，将造成或加剧瘤周水肿。
颈内动脉损伤:
Stafford报告2例海绵窦脑膜瘤治疗后出现颈内动脉损伤造成缺血症状。Kondziolka在文章后的评论中否认伽玛刀会造成颈内动脉的迟发损伤，认为如此罕见的并发病可能与肿瘤长期压迫颈内动脉有关。【万例伽马刀治脑瘤九成未复发】
伽马刀治疗脑膜瘤综合评价：
手术切除肿瘤仍是脑膜瘤的优选治疗方法。对于凸面脑膜瘤，假若没有手术禁忌证，即便病灶较小，仍建议手术切除。对于深部、多发或颅底脑膜瘤，特别是海绵窦、岩斜、脑干腹侧等处的脑膜瘤，假若肿瘤体积在一定范围内，优选伽玛刀可以有效控制肿瘤，避免手术对脑神经的损伤。伽玛刀治疗是术后残留以及复发脑膜瘤的重要治疗手段。【哪些因素影响伽玛刀治疗效果 】
为何选择伽马刀做为脑膜瘤治疗方式：
第一，脑膜瘤良性肿瘤适合伽马刀。
有包膜，边界清晰，一般不浸润性地生长进入周围正常脑组织。CT或MR的增强影像可以清楚地显现小的脑膜瘤，且影像改变有一定的特异性，特别是未行手术切除的脑膜瘤。伽玛刀治疗时通过准确地辨别瘤体界限，剂量计划可以完整覆盖肿瘤组织。而且，肿瘤附着的硬脑膜、蛛网膜和供应血管等也均可包括在治疗范围内。
第二，脑膜瘤生长缓慢较适合做伽马刀。
脑膜瘤一般血供丰富，较高的放射剂量照射后产生迟发性血管闭塞，造成脑膜瘤内缺血、坏死。依照放射生物学分类，脑膜瘤作为良性脑瘤，属晚反应组织，而其周围脑组织也属晚反应组织。因而，放射生物学效应导致的瘤细胞损伤和脑膜瘤供应血管闭塞等作用将得以充分表现。【伽马刀治疗脑膜瘤会复发吗】
第三，副作用小，脑水肿风险降低。
放射外科虽然与外放射治疗一样，均使用放射线治疗，但因为伽玛刀为局部聚焦照射，治疗后出现继发其他脑肿瘤的机会较外放疗少。另外，鞍区脑膜瘤伽玛刀治疗后出现继发性垂体功能减退的机率也较外放疗低。
第四，治疗更安全，不会损伤正常组织。
尽管放射外科属高剂量辐射，但因为瘤周正常结构的受照剂量随距离的增大呈梯度锐减，伽玛刀治疗后肿瘤邻近的脑神经功能麻痹发生率仍较低，提示放射外科治疗在保护脑神经功能方面的安全性。【伽马刀手术效果及风险性评估】
哪些脑膜瘤人群适合做伽玛刀治疗？
①生长在颅底或脑内深部的脑膜瘤；
②肿瘤平均直径小于30mm；
③肿瘤边缘距离视神经、视交叉和视束须大于5mm；
④多发性脑膜瘤、术后残留或复发的脑膜瘤。
⑤高龄（＞70岁）病人，且影像资料证实肿瘤持续生长者。【伽马刀治疗肿瘤多久能见效？】
⑥患有心肺肾、血液系统疾病或糖尿病等，有手术禁忌或不能耐受手术的病人。
伽马刀治疗剂量如何规定？
早期：伽玛刀治疗脑膜瘤的边缘剂量大多选择在15~18Gy，甚至高达32Gy。
1993年：伽玛刀治疗脑膜瘤边缘剂量应不低于12 ~15 Gy，并认为剂量越高，则治疗效果更好。
1995年：在比较不同边缘剂量的两组病例的疗效后，强调边缘剂量不应小于12 Gy。
1997年：经过随访高边缘剂量治疗脑膜瘤出现的并发病后得出结论：
较终剂量规定：边缘剂量较好不大于15Gy，并且十分不要超过18 Gy。【伽马刀治疗肿瘤病情演变过程】
总结80例治疗结果后认为，边缘剂量的选择与肿瘤受照体积相关：对于小体积的脑膜瘤（≤5ml）应采用15~16Gy；较大体积的脑膜瘤（≥10ml）应采用12~14Gy。对于5ml以上的脑膜瘤，17Gy以上的边缘剂量易造成明显的并发病。在使用高边缘剂量的病例组中，边缘剂量的选择与肿瘤体积相联系，肿瘤体积按<4.2cm3，4.2~14.1cm3，和 >14.1cm3分为三组，边缘剂量分别对应为20Gy，18Gy和16Gy，统计学分析显示，过高的边缘剂量与脑膜瘤的生长控制率间差别无统计学意义。目前，伽玛刀治疗脑膜瘤的边缘剂量多建议选择12~15Gy。
脑膜瘤伽马刀治疗效果评估：
定期随访提高控制率
伽玛刀治疗后通过定期影像随访评价肿瘤体积变化的控制情况。肿瘤缩小或控制生长均是脑膜瘤伽玛刀治疗后有效的标志，并可由此得出治疗组肿瘤的控制率。
伽玛刀治疗后5年肿瘤控制率达89%，其中56%的脑膜瘤治疗后缩小。肿瘤控制率与肿瘤的组织学表现显著相关（P<0.0001）。良性脑膜瘤的5年肿瘤控制率达93%，而不典型脑膜瘤仅为68%，恶性脑膜瘤则为0%。
颅底脑膜瘤，伽玛刀治疗后平均随访55个月，51%肿瘤缩小，控制生长47%，仅2%瘤体增大。平均肿瘤控制率93%，肿瘤复发率0% ~11%（平均6.0%）。【伽玛刀治疗需要注意哪些问题】
研究表明：治疗后脑膜瘤复发与恶性脑膜瘤、肿瘤向海绵窦外多方向生长、或仅对瘤体进行部分性治疗、瘤体向鞍上生长等因素有关。
伽马刀治疗脑膜瘤后肿瘤改变：
良恶性脑膜瘤伽玛刀治疗后的病理变化是不同的。伽玛刀治疗后不同时期的病理表现也存在差别。我院曾对7例伽玛刀治疗后再次手术切除的病理标本进行分析。其中伽玛刀治疗后5个月的脑膜瘤病理显示细胞肿胀，细胞核多形性，血管壁增厚、血管壁内膜皱缩。治疗后一年的病理显示，肿瘤中心凝固性坏死，细胞溶解，肿瘤边缘部分瘤细胞结构依然存在。同时可见血管壁纤维化，伴部分血管内血栓形成。治疗后两年的病理显示，坏死区域扩大，瘤体内血管闭塞，血管壁玻璃样变性伴血管内栓塞。伽玛刀治疗后脑膜瘤免疫组织学研究表明：PCNA指标15% ~ 70%（平均47.1%）。恶性脑膜瘤的PCNA指标高达70%。提示部分肿瘤细胞仍具有较高的增值能力。【伽玛刀治疗脑肿瘤临床疗效】
伽马刀治疗后PET变化：
PET检查可以观察到脑膜瘤内血供，糖代谢和氨基酸代谢变化。台湾阳明大学许恒宾等对6例脑膜瘤在伽玛刀治疗后每6~12个月进行PET和MR随访。发现脑膜瘤体积< 5 ml的病例，伽玛刀治疗边缘剂量大于17Gy，治疗后6个月出现副反应的病例，MR上肿瘤肿胀起初渐达很高峰继而则缩小，PET影像病灶区浓集信号起初减低继而则趋稳定。对于瘤体积>10ml，治疗后6个月也出现副反应的病例，MR上肿瘤区域增强范围体积渐渐增大，继而则有所缩小，但随访影像中异常增强区域始终大于治疗前体积。PET上病灶区浓集信号较治疗前增强，以后缓慢下降至稳定。【放疗和伽玛刀治疗的优点】
伽马刀治疗后并发多发脑膜瘤风险：
伽玛刀治疗剂量计划系统（GammaPlan）的发展，使多发病灶的一次性治疗成为可能。该计划系统可以在对颅内多发病灶一次性治疗时准确计算出正常组织的受照剂量，为安全治疗提供可能。强调对多发病灶的一次性治疗，目的是减轻病人的痛苦，降低治疗费用。而且通过恰当的剂量计划，准确地表达剂量分布情况，可以减少因辐射剂量过大造成的放射性脑损伤等并发病，获得满意的治疗效果。
然而，伴有下列情况的多发行病灶，是否采取一次性治疗的方法，应慎重考虑。当病灶恰好分布于脑干两侧，假若同时治疗，脑干位于一次性治疗计划中的高剂量区，危险较大，故建议分期治疗。病人脑内不同病理性质的多发肿瘤，比如海绵窦脑膜瘤合并垂体瘤，由于病灶各自所需的治疗剂量相差悬殊，也应分期进行伽玛刀治疗。【伽玛刀治疗后病灶组织怎么变 】
恶性脑膜瘤伽马刀治疗效果：
发现不典型性脑膜瘤或恶性脑膜瘤，即便运用高剂量伽玛刀治疗，5年生存率分别仅为76%或0%，5年肿瘤生长控制率分别为68%或0%。认为即便联合手术、外放射治疗和伽玛刀治疗，恶性脑膜瘤治疗后的复发率相对良性脑膜瘤明显增高，治疗后5年生存率极低。有关伽玛刀治疗后的病理变化和免疫组织学研究也证明了这一点。Ojemann对22例恶性脑膜瘤行伽玛刀治疗，5年生存率为40%。根据统计分析，发现体积小于8cm3的恶性脑膜瘤，病人同时又较年轻，伽玛刀治疗预后相对较好。
伽马刀分期治疗脑膜瘤效果评价：
对于体积较大又无法接受手术治疗的脑膜瘤，有建议可以选择分期治疗。Iwai报道对7例体积较大的岩斜脑膜瘤和海绵窦脑膜瘤进行分次伽玛刀治疗。病灶体积平均53.5cm3，治疗靶区体积平均18.6cm3。两次治疗间隔6个月，边缘剂量平均9Gy。平均随访39个月，6例肿瘤生长控制[17]。Pendl对12例大体积脑膜瘤分期治疗，瘤体体积19 ~ 90cm3，边缘剂量10 ~ 25Gy，两次治疗间隔1~8个月，随访5~89个月，疗效良好。对于较大体积的脑膜瘤，分期伽玛刀治疗可以减低副反应的发生比率，提高肿瘤的控制率。【头部伽玛刀治疗每年超三万例】
脑膜瘤伽马刀治疗后并发病：
早期症状：
伽玛刀治疗后24~48小时内，特别是鞍区、岩斜或桥小脑角肿瘤病人可出现短暂的头疼、恶心或呕吐。出现症状的原因与四脑室底部呕吐中枢受射线刺激造成的急性反应，使用镇吐、激素等对症治疗即可缓解。治疗前存在头疼、癫痫等症状者，仍需对症抗癫痫治疗。
脑神经功能障碍:
Stafford报告24例（13%）的病人出现与治疗有关的并发病。其中15例（8%）出现脑神经麻痹，包括视神经、动眼神经、三叉神经、外展神经、面神经及听神经损害。无后组脑神经损害。出现脑神经损害的时间为治疗后1~98个月（平均6个月）。至报告时，2例加重，8例维持不变，4例明显好转。统计分析未发现肿瘤体积、边缘剂量、既往放疗史等与放射损伤并发病有关。Morita建议[21]视神经的受照剂量应小于10Gy，三叉神经半月神经节受照剂量应小于19Gy。海绵窦外侧壁受照剂量应低于20Gy。由于肿瘤长期侵蚀或压迫脑神经，会降低神经组织对放射线的耐受性，而且肿瘤压迫本身可以造成神经变性。因而，制定治疗计划时应综合进行考虑。【脑肿瘤是伽玛刀还是手术治疗】
脑水肿:
脑膜瘤伽玛刀治疗后较常见的并发病是脑水肿。影响瘤周水肿加重的因素包括：治疗前瘤周水肿情况、治疗边缘剂量、肿瘤体积和部位等。Ganz等认为幕上脑膜瘤邻近皮层静脉，缺乏侧枝循环。当伽玛刀治疗影响深静脉的引流时，将造成或加剧瘤周水肿。
颈内动脉损伤:
Stafford报告2例海绵窦脑膜瘤治疗后出现颈内动脉损伤造成缺血症状。Kondziolka在文章后的评论中否认伽玛刀会造成颈内动脉的迟发损伤，认为如此罕见的并发病可能与肿瘤长期压迫颈内动脉有关。【万例伽马刀治脑瘤九成未复发】
伽马刀治疗脑膜瘤综合评价：
手术切除肿瘤仍是脑膜瘤的优选治疗方法。对于凸面脑膜瘤，假若没有手术禁忌证，即便病灶较小，仍建议手术切除。对于深部、多发或颅底脑膜瘤，特别是海绵窦、岩斜、脑干腹侧等处的脑膜瘤，假若肿瘤体积在一定范围内，优选伽玛刀可以有效控制肿瘤，避免手术对脑神经的损伤。伽玛刀治疗是术后残留以及复发脑膜瘤的重要治疗手段。【哪些因素影响伽玛刀治疗效果 】
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