伽马刀治疗AVM时机选择关键

　　目前国内外尚无适用于放射外科治疗的AVM分级标准。因AVM位于下丘脑或脑干，不适合外科手术切除。但该类病例并不是放射外科治疗的禁忌证。综合文献报道，在选择适合放射外科治疗病例前，应对以下主要影响因素进行估估：    

　　AVM的大小：

　　传统的分类方法几乎均是以AVM的很大直径或平均直径来描述AVM的大小。这种方法对于接受显微外科手术的病例来说，无论是术前准备以及术后疗效评价均可作为一个客观的指标。

　　按照大多数学者的意见：

　　平均直径≤2-2.5cm以下者为小型AVM；
　　平均直径≥ 5-6cm以上者为大型或特大型AVM；
　　两者之间为中型AVM。

　　由于AVM的形态各异，用很大直径或平均直径往往不能表示畸形血管巢的实际容积，且直径的倍增与容积的变化是二种完全不同的结果。如平均直径为lcm的类球形AVM，容积约为4.19cm3  而平均直径为3cm的类球形AVM，容积约为113.04 cm3。可以看出，尽管两者平均直径相差仅2倍，但容积的变化却有25倍之多。而病灶受照容积的变化正是影响放射外科疗效以及并发症发生率的重要因素。

　　AVM急性期避免放疗：

　　一般来说，AVM一旦被检出即应尽早选择适当的治疗。但值得注意的是，以出血作为首发症状的患者占所有AVM病例的67.8％。这意味着多数患者起病较急，常因脑内血肿或蛛网膜下腔出血，引起明显的症状和体征，有的甚至可危及生命。因此，一般并不主张在AVM急性出血期内施行放射外科治疗。

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　　此外，脑内血肿、脑室内积血、蛛网膜下腔出血后引起的脑积水和血管痉挛等，均可使畸形血管团受压变形、移位，甚至显示不完全或根本不显影。若在此期内采用放射外科治疗，有可能造成对AVM血管巢的治疗不完全，以致影响治疗效果。

　　AVM何时选伽马刀治疗较好：

　　目前大多数学者将出血后AVM的伽玛刀治疗时机选择在血肿吸收后进行，也即出血后1-3个月。对于手术后残留或仅行血肿清除术后的AVM病例，通常需待脑水肿完全消失、正常结构复位、全身状态稳定后再考虑伽玛刀治疗。已行栓塞治疗而未完全闭塞的AVM病例，若需联合使用放射外科治疗，应尽可能安排在栓塞治疗后的3个月内进行，以避免潜在的畸形血管再通可能。