体部伽马刀治疗易忽视的问题

　　体部伽马刀是立体定向伽马射线浑身治疗系统的简称，目前在全国各地已经有近20台投入临床使用。治疗病例已达数千例，而且，治疗适应范围之广、发展速度之快，大有成为放射治疗手段中的一匹黑马之势。

　　浑身伽马刀只是目前诸多放射治疗手段之一，它和其它的放射治疗手段一样，有各自的适应证范围和局限性。在放射物理学的发展相对超前，而放射生物学的进展相对滞后的今天，该如何准确、安全而有效的应用浑身伽马刀，把正常组织的损伤降到较小前提下使肿瘤获得很大的控制等重要问题上尚无统一认识。

　　一、治疗原理及剂量分布特征     

　　1. 治疗原理：

　　通过旋转锥面聚焦方式将30个钴源、9000Ci的能量聚焦于一点。治疗时30束射线源都随源体绕过焦点的公共轴线旋转，使每束射线变为一个动态的园锥扫描面，焦点为园锥的顶点，因而，焦点处的病灶受到的是持续性的高剂量照射，而周围正常组织受到的是瞬时的低剂量照射.     

　　2。剂量分布特征：

　　γ-射线和X－线一样都属光子线，剂量分布特点是高剂量区在皮下0.5-1.5cm处，随着深度增加，剂量渐渐衰减，在8-10cm深处的吸收剂量仅为70%左右。浑身伽马刀通过30束射线的锥面旋转聚焦后，形成一个围绕焦点的高峰剂量区，其剂量强度从焦点中心向边缘逐步衰减。伽马刀剂量分布的很大特征是高剂量集中在靶区，靶外剂量递减十分陡峭，半影区范围小 （20-80%等剂量线范围在2-5mm量级），具有刀的特征，有益于靶外正常组织的保护，但剂量均匀度相对较差，尤其是在靶体积较大而采用多靶点照射时，剂量高低相差30%左右。

　　热文：北京伽马刀手术费用大概多少 　　伽玛刀治疗脑肿瘤多久能见效

　　3。伽马刀和三维适形放疗剂量分布的区别：

　　  伽马刀是利用30束射线聚焦形成的高剂量点在靶区内填充，剂量分布曲线是高剂量点叠加后的拟合，剂量分布高度集中，剂量线分布以同心园状紧密排列，30%-50%的剂量线范围较小，具有刀的特征，这是填充式三维适形的剂量特征，类似于粒子植入的剂量分布特点，缺点是剂量分布多为园型或椭园型，当肿瘤形状不规则时，非常难获得满意的适形度。

　　三维适形放疗通过多个野的每束射线70%左右的剂量叠加在肿瘤内形成高剂量区，每束射线必需包绕靶区，故称为包容式三维适形。包容式三维适形放疗虽能令肿瘤内剂量高，肿瘤外剂量低，但由于体部正常体积和肿瘤容积的比例关系，允许给肿瘤的照射野的数量有限。

　　因而，其剂量分布特点是剂量分布均匀度和适形度较好，大多可控在接近满分±10%或更好，但靶外剂量衰减梯度变化较为缓慢，30-50%等剂量线范围较大，不具备刀的特征。

---

　　二、前列腺、肾上腺、肝、如肺、肾、腹膜后、纵膈、临床适应证和禁忌证 ：

　　（1）适应治疗的部位：本质器官和离空腔器官和脊髓较远的部位或区域、胰腺和胝尾前区域等；

　　（2）适应治疗的肿瘤：

　　（a）位于以上各部位的形状较为规整的原发肿瘤或转移瘤的治疗放疗；               

　　（b）位于以上部位的形状不规则肿瘤普放后的追加治疗；                

　　（c）位于以上各部位巨大肿瘤的姑息减症治疗或放疗后复发肿瘤的再程治疗。

　　（3）不适宜治疗的部位：

　　（a）消化管道和脊髓以及附近区域； 

　　（4）不适宜治疗的肿瘤：如食管癌、结肠癌、贲门癌、

　　（a）消化管道的肿瘤和胃癌等，华体会百家乐 手术后局部复发除外；

　　（b）脊髓内肿瘤和位于脊髓旁的肿瘤。

　　热文：伽玛刀手术能治恶性脑肿瘤吗　　伽马刀治疗脑肿瘤哪个效果好

　　三、定位要求和靶区范围：

　　浑身伽马刀多数治疗体积较小的肿瘤，常采用高分次剂量、短疗程的分割模式，治疗时必需行严格的体位固定。体位固定用的真空成形袋必需可塑性好、不漏气，定位前抽真空放置观察是否漏气以保证质量。重复摆位架安放位置要靠近靶区，体表标记点选择位置变化小的骨性部位，安放定位标尺时认真记录定位标尺刻度。CT扫描图像通过网络传送到工作站。每次治疗时让病人保持与定位时同一状态。

　　在靶区确定时只要在肉眼肿瘤（GTV）基础上根据各肿瘤所在部位的脏器移动情况适当扩野，因脏器移动很大是受呼吸的影响，因而，扩野原则是上下范围比左右前后大，下肺比上肺大，上腹部比下腹和盆腔大，肺周边比肺门和纵膈大，小病灶比大肿瘤大。浑身伽马刀工作站上的图像清晰度不够，勾画靶区时，必需仔细与定位CT片比较进行。

　　浑身伽马刀治疗的靶区原则上不考虑亚临床病灶（CTV），亚临床病灶区可通过常规放疗补充剂量，当特殊情况需要时，GTV和CTV必需分为不同靶区，各给不同的分次剂量。

---

　　四、治疗计划和处方剂量：

　　在肿瘤小而规则时采用单靶点照射。单靶点计划简单，剂量分布集中，边缘剂量衰减锐利，高剂量区涉及范围小，正常组织受量低。可是，单靶点照射只限于小肿瘤的治疗，而且，单靶点的剂量分布只是园型或椭园型，当肿瘤形状不规则时不能采用，除此以外，直径5cm准直器的半影较大，当肿瘤2-3cm时，采用直径1-3cm准直器的多靶点拟合的50%剂量线范围比采用直径5cm准直器的单靶点照射容易调整，可根据需要调整形状和范围，对正常组织的保护更有利。因而，在临床治疗中应少用单靶点照射。多靶点照射是伽马刀治疗的常用方式。

　　在肿瘤较大或形状不规则时，采用多靶点照射可获得所需的剂量分布曲线。多靶点计划复杂，剂量分布不均匀，有时会在靶区中心出现剂量冷区，边缘剂量衰减相对缓慢，高剂量区容易涉及正常组织。因而，在计划时要注意均匀布点，将不同大小准直器进行位置和权重的合理组合，较后获得在平面上剂量分布曲线以同心园状排列，在侧面上剂量分布形成单峰型。当在平面上出现亚铃状或双眼型的剂量分布和在侧面上出现双峰或多峰型剂量分布时应修改计划。理论上采用准直器越小，布靶点越多，剂量分布越集中，适形度越好，有益于正常组织的保护和提高靶区剂量。但过多的靶点使治疗时间太长，患者难于坚持，同时治疗的效益下降。因而，适当掌握靶点的数量和剂量分布的关系是治疗计划关键。

　　治疗计划以完全覆盖靶区的剂量线为处方剂量线。

　　当肿瘤形状不规则时，至少应以覆盖靶区95%范围的剂量线为处方剂线。浑身伽马刀以50％剂量线覆盖靶区为布靶点要求。根据靶区大小决定分次量和总剂量。小靶区（＜3cm），50％剂量线处8－10Gy/次，48－50Gy/5-6次。中靶区（3－5cm），50％剂量线处5－7Gy，56-60Gy/8-12次。大靶区（>5cm），40－50％剂量线处3－4Gy，40Gy后缩野追加剂量20-30Gy。

　　热文：伽马刀治疗上海专家怎么预约　　伽马刀手术费用全国各地报价

　　五、如何确定伽马刀治疗的时间-剂量 ：

　　目前的常规放疗，即每周5次，每次1.8-2.0Gy，不同肿瘤采用不同总量的方案，虽对正常组织较为安全，但在提高局控率方面已到了极限。伽马刀能让高剂量集中于靶区，较好的保护正常组织，因而，目前多数单位都采用了提高分次剂量，缩短总疗程的加速分割或低分割方案。

　　但就不同分次剂量的等效生物剂量的换算方法尚不统一。

　　一般常用TDF值或基于LQ模型的分次－剂量因子（FDF）

　　评估伽马刀与常规分次照射的等效生物剂量。

　　不论采用哪一种换算公式，都必需以获得很大的局部控制和较小的放射损伤为目的。据大量的临床病例观察发 现，相对于常规放疗来说，采用伽马刀治疗有两种方式可以获得提高肿瘤局部控制的效果：

　　（1）在肿瘤相对较小时，采用常规放疗同等的总剂量，通过提高分次剂量、缩短总治疗时间，就 可提高局部控制效果而不增加放射损伤，而且，目前的临床资料表明每次5Gy，每周5次，10次50Gy的分割模式是有效而安全的。

　　（2）在肿瘤相对较大、周围有要害器官无法避开时，采用常规放疗同等或稍大的分次剂量，通过提高总剂量、延长总治疗时间，也可提高局部控制效果而不增加放射损伤，目前的临床研究结果表明总剂量至少需提高到80-90Gy。但相较之下提高分次量、缩短总疗程的治疗模式更为经济实惠和有效，但必需严格掌握适应症。