肺癌变化过程中CT影像改变

　　周围型肺癌，周围型肺癌在CT上显示有一定特征，即便小于2.0cm的早期肺癌，也多有明确的恶性征象。以下重点简述直径〈３cm的周围型小癌的CT征象特点及其病理基础。 

　　⒈肿瘤边缘征象特点：

　　⑴分叶征：是周围型小肺癌较常见的基本征象。作者100 例直径小于３cm的小肺癌分叶征的发生率为84％。绝大部分小肺癌呈深分叶，（弦距与距长之比大于2/5。其病理基础一是与肿瘤边缘各部位肿瘤细胞分化程度不一，生长速度不同有关；二是肺的结缔组织间隔，进入肿瘤的血管、支气管分支、结缔组织和从肿瘤内向外生长的血管等造成肿瘤生长受限并产生凹陷，从而形成份叶的形态。

　　⑵边缘毛糙：可见细短毛刺，棘状突起或锯齿状改变。此为肺癌的常见征象，发生率约为80%-85％，这些表现是由于肿瘤间质，血管向瘤外生长和肿瘤细胞周围蔓延导致。

　　⒉肿瘤内部的CT表现特点多数周围型小肺癌的密度较均匀，但部分病例可有空泡征、细支气管充气征、蜂窝征以及磨玻璃征，少数病例尚可见到钙化。 

　　⑴空泡征：是指结节内小灶性透光区。其直径〈５mm，藉此与肺癌空洞区别。可单发或多发。如多个密集的小泡聚集在一起呈蜂窝状称蜂窝征。

　　其病理基础为：

　　①未被肿瘤组织占据的含气肺组织。

　　②未闭合的或扩张的小支气管。

　　③乳头状癌结构间的含气腔隙。

　　④沿肺泡壁生长的癌组织未封闭肺泡腔或融解，破坏与扩大的肺泡腔。

　　⑤肿瘤内小灶性坏死排出后形成。此征多见于细支气管肺泡癌与腺癌，也可见于鳞癌。有时，空泡内因有粘液，脱落的肿瘤细胞等成份的存在，会使其CT值增高，近似水样密度。在肺窗上呈现为小泡状模糊低密度影，在纵膈窗上则呈现小泡状透亮影。

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 　　⑵细支气管充气征：

　　呈细条状，直径约１mm的空气密度影，或呈小泡状（直径〈１mm）的空气密度影，见于连续数个相邻的层面上，病理上为扩张的细支气管。见于细支气管肺泡癌或腺癌。
 
　　⑶蜂窝征：由多个小泡集成蜂窝状，其大小比较一致，此征仅见于肺泡癌。病理上为癌细胞沿肺泡壁生长，未封闭肺泡腔，腔内可遗留粘液使其扩张。

　　⑷磨玻璃征：整个肿瘤结节或结节之部分区域密度较 淡呈磨玻璃状，而不掩盖肺血管纹理。病灶境界一般仍较清晰。其病理基础是肿瘤细胞沿肺泡壁生长，肺泡壁增厚，但肺泡腔未闭塞，内可有少量粘液或脱落的肿瘤，此征仅见于肺泡癌。

　　⑸空洞：为大于５mm的圆形或类圆形空气样低密度影，作者100例周围型小肺癌内的空洞发生率为４％。小肺癌的空洞壁厚薄不均，内壁凹凸不平，有壁结节。空洞呈中心性或偏心性发生。个别病例洞壁菲薄。肿瘤的边缘仍可见分叶与毛刺等改变。空洞多数系肿瘤组织坏死液化物与支气管相通，排出后形成。
 
　　⑹钙化：周围型小肺癌内可有钙化。文献报告HRCT上肺癌钙化的检出率可达到15.8％。作者100例小肺癌用薄层CT扫描检出了３例。钙化表现为细沙砾状、小结节状，分布弥漫或偏于一侧或位于中央。肺癌钙化主要见于鳞癌、腺癌。

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　　3.肿瘤邻近结构改变的CT征象 
　　
 　　⑴血管聚集征  是指周围的血管向结节聚集。血管在肿瘤边缘中断或贯穿肿瘤。动、静脉均可累及。其中肺静脉累及对于良、恶性的鉴别有重要意义。血管聚集征的出现与肿瘤内成纤维反应，肿瘤的供应血管增粗，以及肺血管受肿瘤侵犯等因素有关。尽管文献报告良性病变亦可见血管聚集征，但我们的经验良性病变的血管聚集检出率很低，而小肺癌则达到64～67％。   
　　
 　　⑵胸膜凹陷征；主要有三种表现。

　　①当凹入中心与扫描层面平行时显示出典型的胸膜凹陷征──瘤灶与邻近胸壁间三角形影或称喇叭口，其先进与线状影相连；

　　②当扫描层面偏离凹陷中心时，线状影由１条分为两条或两条以上，有时见其与瘤体渐渐分开，三角形影由大变小，分成两个小三角形；

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　　③水平裂和斜裂胸胸凹陷表现为向肿瘤侧凹陷的曲线影等。张志勇报导周围型小肺癌的胸膜凹陷征检出率为93％。主要见于腺癌与细支气管肺泡癌。其病理基础一般认为系病灶内纤维疤痕组织收缩造成。疤痕收缩力通过瘤体邻近纤维网架传递到脏层胸膜，将脏层胸膜拉向瘤灶。凹入处与壁层胸膜间构成空隙，内为生理性液体充填。

　　⑶亚段以下支气管截断、变窄。

　　⑷肿瘤胸膜侧模糊小片影，出现率10％左右，为细支气管阻塞的征象。

　　⑸卫星灶：除个别的腺癌病例可出现子灶外，均呈现孤立性结节，无卫星灶，作者100例小肺癌未见一例有卫星灶。