tomo刀治疗晚期肺癌骨转移

　　晚期肺癌多发性骨转移是较常见的一类并发症，针对这类比较棘手的问题，通过tomo刀治疗后症状明显改善，下面为一例真实病例患者的临床治疗全过程：

　　张某，女，44岁。患者发现左肺腺癌颅脑、骨转移十余天。病人今年9月无明显诱因下出现咳嗽伴咽痛，消炎治疗后无明显好转。

　　12-11-8于鼓楼医院查胸部CT提示左肺门占位伴局部支气管堵塞、左肺阻塞性炎症，纵膈多发肿大淋巴腺。

　　11-9行支气管镜活检术：左下叶背段开口粘膜明显增厚，管腔狭窄，气管镜不能通过。活检示：非小细胞癌，结合免疫组化NapinA（+），TTF1（+），CK5/6（-），P63个别细胞（+）考虑腺癌。

　　11-12于该院行ECT检查示：L1、左侧髂骨、左侧骶髂关节、右侧髋关节病变。11-14行头颅CT示：颅内多发占位，考虑转移瘤。

　　2012-11-23于本院肿瘤内科给予唑来磷酸4mg治疗一次；

　　12-11-26口服吉非替尼250mg1/日。现为行进一步治疗就诊于我科。病人目前精神饮食一般，间断性咳嗽、咯痰，为黄色脓痰，无畏寒、乏力、无胸闷、气喘，无恶心呕吐，无腹痛，腹泄，无头晕头疼，大小便正常，近3月体重无明显变化。

　　辅助检查：　　

　　2011-11-08鼓楼医院胸部CT：左肺中央型肺癌伴两肺多发转移　　

　　2012-11-12鼓楼医院ECT：L1左侧髂骨、右侧骶髂关节、右侧髋关节病变。

　　2012-11-14鼓楼医院头颅CT：颅内多发转移瘤。

　　2012-11-20本院腰椎MRI：L1、3椎体及左侧髂骨、骶椎、双侧髋臼、右侧股骨上段异常信号，考虑转移。

　　诊断结论：

　　左肺腺癌Ⅳ期（多发脑及骨转移）　

　　诊断分析：病人因咳嗽咯痰迁延不愈于鼓楼医院查胸部CT考虑左肺门占位，支气管镜活检病理提示：腺癌。后常规检查中发现，椎体、股骨、骨盆多发骨转移病灶及颅内多发转移病灶。

　　病情评估：病人年纪轻，一般情况良好，初诊时已发生骨、脑转移，分期晚。且骨、脑转移病灶较多，病情进展快，预后差。目前病人体温正常，仍在口服抗菌素治疗肺部炎症，有咳嗽及黄脓痰，无头晕头疼、无恶心呕吐等颅高压症状，腰背部、大腿也无疼痛感。

　　治疗分析：病人浑身转移，治疗因以浑身化疗为主，目前正在口服易瑞沙；由于化疗药物一般难以透过血脑屏障，入我科主要解决脑、骨转移病灶。病人脑部病灶多，大小从1cm至3cm不等，拟行全脑放疗，再针对局部较大病灶进行放疗。病人骨转移病灶无明显疼痛，若全部包括放疗范围太大，正常组织损伤较重；考虑到椎体转移容易侵犯骨髓，或出现压缩性骨折，先予以治疗。

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　　1、治疗原则：高姑息性放疗　　

　　2、靶区及剂量：Plan0：GTV：脑部转移瘤20个外放0.3cm为PGTV照射Dt60Gy/20FCTV：全脑外放0.3cm为PTV照射Dt40Gy/20F；Plan1：CTVL1-L3椎体及附件外放0.3cm为PTV照射Dt40Gy/20F。GTV：L1椎体转移灶外放0.3cm为PGTV照射Dt54Gy/20F。正常组织受量：脊髓41.78Gy脑干46.65Gy左/右晶体6.87/6.17Gy视神经42.25/41.85Gy左/右肾V15=28%。

　　疗中观察要点：包括病人神经、精神状态，有无恶心呕吐头疼等颅内压增高表现。

　　2012-12-5

　　剂量：脑部PTV照射Dt10Gy/5F，PGTV照射Dt15Gy/5F；骨转移病灶Dt13.5Gy/5F

　　症状：病人目前一般情况尚可，口服易瑞沙以来自觉咳嗽症状较前好转，无痰，时有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后好转，无头晕头疼，食纳睡眠一般。

　　查体：神清、精神可，应答切题，反应灵敏，两肺呼吸音清，未及干湿啰音，心腹（-）。浑身感觉正常，肌力肌张力正常。血常规复查：正常。

　　处理：　　

　　1、病人无头晕头疼，但时有恶心呕吐，考虑为口服易瑞沙相关反应，由于病情不重，暂不予以处理。继续脱水降颅压，地米1.5mg口服。

　　2012-12-12　　

　　剂量：脑部PTV照射Dt20Gy/10F，PGTV照射Dt30Gy/10F；骨转移病灶Dt27Gy/10F　　症状：病人生命体征平稳，放疗进行顺利，目前头晕头疼症状未出现，仍时有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无咳嗽咯痰，无胸闷气喘，食欲可，大小便在正常。查体：神清、精神可，应答切题，反应灵敏，两肺呼吸音清，未及干湿啰音，心腹（-）。浑身感觉正常，肌力肌张力正常。血常规复查：正常。

　　处理：

　　1、继续脱水降颅压处理

　　2012-12-19

　　剂量：脑部PTV照射Dt30Gy/15F，PGTV照射Dt45Gy/15F；骨转移病灶Dt40.5Gy/15F

　　症状：病人无咳嗽咯痰，无胸闷气喘，无头晕头疼，仍偶有恶心呕吐，呕吐为胃内容物或少量粘液，非喷射性，一般于晚餐后发生，食纳睡眠良好，大小便正常，体重无明显变化。查体：神清、精神可，应答切题，反应灵敏，两肺呼吸音清，未及干湿啰音，心腹（-）。生理反射存在，病理反射未引出。

　　处理：

　　1、继续脱水降颅压治疗，病人颅内病灶控制稳定，必要时加用止吐药物。

　　2、病人诉口服地米1.5mg自觉胃部不适，已经自行停药。向家属交待，若病人恶心呕吐次数较多，入院及时加用脱水药物。

　　3、病人近阶段体重有所减轻，可以考虑静脉营养支持治疗。

　　2012-12-26

　　剂量：脑部PTV照射Dt40Gy/20F，PGTV照射Dt60Gy/20F；骨转移病灶Dt54Gy/20F。

　　症状：病人今日完成全部放疗计划，偶感头晕头疼，晚餐后时有恶心呕吐，非喷射样，咳嗽咯痰已较前减轻，食欲良好，睡眠可，大小便正常，体重较放疗前减轻4斤。

　　查体：神清、精神一般，反应灵敏、应答切题，双侧瞳孔对光反射灵敏，浅表淋巴腺未及肿大，两肺呼吸音，未及干湿啰音，心腹（-）。双下肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

　　处理：

　　1、病人已经完成脑部、骨转移病灶的全部放疗计划，目前仍在口服易瑞沙，嘱其于肿瘤内科随诊，一月后复查头颅MRI评价疗效。注意定期复查血常规及肝肾功能。

　　2、病人已为肺癌浑身转移，应以浑身化疗为主。病人家属希望可以对肺部病灶进行放疗。鉴于病人1、肺部病灶较多，分散，2、口服易瑞沙容易增加间质性肺炎等发生率。

　　3、咳嗽咯痰症状已经好转，可能表明易瑞沙有效。暂时不予以放疗。等全面评价病情之后再行讨论　　2013-4随访显示病人目前身体状况良好，定期复查发现肿瘤明显缩小渐渐消失。

　　放射治疗肺癌研究的重点方向：

　　1.原发灶的局部控制可以提高存活率。有效提高剂量的一种形式是提高分次剂量，同时减少治疗分次数和总疗程，称为大分割放疗。

　　2.肺癌放疗的关键是降低放射性肺炎和食道炎等副反应的发生率，从而使肿瘤的局部控制很大化。肺癌对治疗抗拒，而像放疗治疗引起的放射性肺炎和食道炎等对正常组织造成的损伤成为更高剂量治疗的限制因素。只有降低毒性才能提高剂量提高根除原发肿瘤的机会（局部控制）。

　　3.转移灶有时也与原发灶一同进行照射治疗，尤其是转移灶数目确定时。换言之，倘若能看见转移灶就应该更主动地将其切除，数目有限且位置可以确定的少量转移灶具就可以进行治疗性治疗，而不仅仅是进行改善存活质量的姑息性治疗。