手术期食管癌营养治疗很重要

     食管癌是我国较常见的消化道恶性肿瘤之一，世界上49%的新发病例来自中国，新增病例数和死亡人数均居世界首位。食管是摄入饮食、获取营养的主要通道，因肿瘤本身的影响，恶液质的发病率达60%～80%，仅次于胃癌。食管癌的治疗优选手术，手术创伤、应激以及术后禁食又进一步加重营养不良。因此，围手术期的营养治疗显得尤为重要。

    营养治疗适应证

    营养诊断是治疗营养不良的第一步。

    营养治疗对于围手术期患者手术安全有重要作用。体重减轻、临床分期及手术完整切除率被列为影响患者5年无病生存期的三个重要影响因素。营养治疗方案因患者经口摄入能力及体重变化而制定。

    术前营养治疗 用于：严重营养不良（体重丢失≥20%）且能从手术获益的患者；中度营养不良（体重丢失10%～19%）也可能获益于营养治疗的患者；轻度营养不良不 人工营养的患者（体重丢失＜10%，60%能量需求可经口摄入，如食管粘膜早期病变患者）。

    术后营养治疗 用于：所有受益于术前营养治疗的患者；所有营养不良的患者；术后无法经口摄食的患者或术后1周经口摄食＜60%能量需求的患者。

    无明显人工营养需求的患者：体重丢失＜10%，60%能量需求可经口摄入，如内镜下食管黏膜切除术后患者。

    人工营养途径

    食管癌患者人工营养的途径同样包括肠内营养（口服、管饲）及肠外营养（静脉）。口服是生理的途径，是第一选择。管饲途径包括：①经鼻途径：有鼻胃管、鼻肠管；②经胃途径：有普通手术胃造瘘、内镜下经皮胃/肠造瘘术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG；percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）、经皮放射胃造瘘术（percutaneous radiologic gastrostomy，PRG）；③经肠途径：空肠造瘘。静脉途径包括：①外周静脉途径；②中心静脉：经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）、中心静脉导管（central venous catheter，CVC）、输液港（port）。

    手术患者  可接受手术的食管癌患者手术方式通常包括：经腹腔切除、左胸切除、左胸腹联合切除、右胸+上腹切除、右胸+上腹+左颈切除，此外还包括食管腔镜切除及内镜下黏膜切除等方式。无论术者采取哪种手术方式，其所致创伤都是较为严重的。完善的营养治疗计划对减少围手术期并发症发生率及病死率具有积极意义。食管癌术后因进食习惯改变术后半年内体重降低明显，D’Juorno等学者分析205例食管癌术后一年内体重变化情况，55%的患者丢失10%以上的体重。综合营养治疗计划制定取决于患者经口进食能力。Mariette等经典研究建议，如果患者经口摄入能量不足75%时，可开始考虑给予营养治疗；当口服摄入能量不足50%，建议行管饲营养治疗。

    1、肠内营养  空肠造瘘为优选营养治疗途径，食管癌患者手术时应该常规实施空肠造瘘。通常 术后天用输液泵匀速滴注葡萄糖250ml+10%氯化钾20ml，滴速20～30ml/h；术后第2天，在以上基础上加入肠内营养液并在术后第4天达1000ml，滴速通常在60～80ml/h；如患者术后存在高代谢情况，48小时内可耐受高达2000ml/24小时灌入营养治疗，见表1。输入期间注意温度，应用加温器将肠内营养液加温至38℃左右，以免刺激肠道而引起腹胀、腹泻。患者平均需要15天过度至完全经口进食，但仍有25%左右的患者仍然接受20天以上的肠内营养治疗。术后发生吻合口瘘或者伴有术后放化疗严重消化道症状的患者，肠内营养时间可酌情增加至半年甚至更长。此外，空肠造瘘仍存在相关并发症，如造瘘口疼痛，造瘘口红肿，造瘘口渗液以及导管脱出、导管阻塞，感染等。

    肠内营养另外一个重要途径是鼻胃管、鼻十二指肠管。留置鼻饲管简单易行，无创，不会增加患者经济负担。但有进食后吞咽困难、鼻咽部不适、疼痛、黏膜溃疡、出血等短期并发症。与空肠造瘘比较，不存在创伤等风险。因此 用于无需接受放化疗的早期食管癌患者，见2、肠外营养  ASPEN 完全肠外营养为食管癌患者存在严重营养功能障碍营养治疗备选方案。大量研究证实，术后完全胃肠外营养的并发症及住院时间较接受肠内营养治疗患者相对较高，但完全胃肠外仍可作为备选方案。