癌症患者疼痛治疗临床规范

　　晚期癌症患者，除了支持治疗、心理辅导外，很大的难题就是癌症患者的疼痛治疗，很多患者晚期开始依赖于止痛药，只要一停药患者痛苦不堪，在临床上癌症疼痛如何治疗，下面我们来看看临床上的疼痛治疗规范。

　　中国推行WHO“癌症三阶梯止痛疗法”已经有20余年，在癌症疼痛规范化治疗方面取得很多进步。但由于多方面障碍因素及地区发展不平衡，很多癌痛病人依然未得到合理的止痛治疗。2011年12月，卫生部颁布《癌症疼痛诊疗规范》（卫办医政发[2011]161号），旨在进一步提高我国癌症疼痛规范化诊疗水平，改善肿瘤病人生存质量。本文将解读《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》要点。

　　癌痛发病：

　　疼痛是癌症病人较常见的症状。初诊癌症病人的疼痛发生率约为25%，晚期癌症病人的疼痛发生率为60%~80%，其中1/3的病人为重度疼痛。疼痛严重影响癌症病人的生活质量。疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所造成的不愉快感觉和情感体验。癌症疼痛大多为慢性疼痛，其病因包括：肿瘤因素、抗华体会手机娱乐 因素和非肿瘤因素。

　　根据发病机制，疼痛又分为伤害性疼痛及神经病理性疼痛两大类。伤害性疼痛包括躯体痛和内脏痛。躯体痛表现为定位明确的钝痛、锐痛、压迫性疼痛；内脏痛表现为定位不够准确的弥漫痛、刺激痛、绞痛。神经病理性疼痛是因外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经或疼痛中枢产生异常神经冲动导致的疼痛。疼痛性质常表现为刺痛、灼痛、放电样痛、麻木痛、麻刺痛、坠胀痛、自发痛、痛觉超敏、痛觉过敏和痛觉异常。

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　　癌痛评估：

　　准确评估疼痛是合理有效进行止痛治疗的前提。疼痛是病人的主观感受，准确评估病人的疼痛及其严重程度，需要病人的配合。

　　癌症疼痛评估应该强调常规、量化、全面和动态评估。

　　常规评估常规评估是指主动问询癌症病人有无疼痛，医护人员常规评估疼痛病情。

　　量化评估量化评估是指用数字量化评估疼痛程度。

　　数字分级法（NRS）是指疼痛程度用0~10数字评估量表，用0表示不痛，10表示较剧烈的疼痛。根据主诉疼痛程度分级法（VRS），将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类，与其对应的疼痛程度数字分别为：轻度疼痛（1~3），中度疼痛（4~6），重度疼痛（7~10）。

　　全面评估全面评估是指全面评估疼痛病情及相关病情。

　　动态评估动态评估是指持续动态评估癌痛病人的疼痛病情变化。

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　　癌痛宣教：

　　癌痛治疗中，病人及家属的理解和配合极其重要。癌痛宣教包括告知病人以下重要内容：

　　①说出你的疼痛，以便医疗服务人员了解疼痛的程度；

　　② 止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛有害无益；

　　③ 多数癌痛可通过药物治疗有效控制，止痛治疗时常需按时服药；

　　④吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，成瘾罕见；

　　⑤ 确保阿片类止痛药安全放置；⑥应在医务人员指导下进行止痛治疗，及时复诊。

　　认识癌痛实质及复杂的发病机制，有助于理解疼痛评估，也是癌痛治疗的基础。

　　评估疼痛是合理止痛治疗的前提。

　　癌痛知识宣教，良好的医患沟通，是安全有效止痛治疗的重要环节。

　　WHO癌症三阶梯止痛疗法依旧是癌痛治疗基本疗法。

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　　癌痛治疗：

　　癌痛治疗的目标是持续、有效地缓解疼痛，提高病人生活质量。

　　癌痛治疗的方法包括病因治疗、止痛药物治疗和其他疗法。根据病人具体情况，合理地、有计划地综合应用有效止痛的治疗手段。

　　病因治疗

　　病因治疗是根据病人癌痛病因、肿瘤病情及浑身情况，制定癌痛病因治疗的方案。比如，针对造成疼痛的癌症疾病，选择相应的手术、放疗、化疗等抗癌治疗措施。

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　　药物止痛治疗

　　基本原则遵循WHO癌症三阶梯止痛治疗原则（图）。优选口服途径给药，也可考虑透皮等无创给药途径，以很大程度地使病人感觉舒适方便；按阶梯用药，轻度疼痛选择NSAIDs，中度疼痛优选弱阿片类药，重度疼痛优选强阿片类药；按时用药；个体化给药；注意具体细节。

　　镇痛药及辅助药物的选择取决于病人疼痛程度及具体病情。

　　NSAIDs用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中重度疼痛。

　　长期用药应该注意消化道溃疡、血小板功能障碍、出血和肝肾功能异常等不良反应。非阿片类止痛药用量达一定剂量水平时，增量不会增加止痛效果，反而会明显增加毒性反应。应该注意日限制量，布洛芬3.2 g/d、对乙酰氨基酚4 g/d 、塞来昔布0.4 g/d。

　　阿片类止痛药中重度疼痛治疗的优选药物。初次服药者， 使用短效阿片类药物（如吗啡即释片）。对疼痛病情相对稳定的病人，可考虑阿片类药物控释剂（如吗啡缓释片，芬太尼透皮贴剂，或羟考酮控释片）作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。

　　当癌痛缓解，且用药剂量达稳态时，可更换长效阿片类药，备用短效阿片类药物，用于解救止痛及剂量调整。解救剂量为前24小时用药总量的10%~20%。每日短效阿片解救用药超过3次时，应提高按时给药剂量。

　　预防阿片类止痛药的不良反应，是止痛治疗计划的重要组成部分。初始使用阿片类药物数天内，较好同时给予盐酸甲氧氯普安等止吐药预防恶心呕吐，便秘的防治则需长期进行。出现过度镇静、精神异常等不良反应症状时，需要考虑减量用药。

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　　辅助用药神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛常需要联合辅助用药。辅助用药包括抗惊厥药、抗抑郁药、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂和局部麻醉药。抗惊厥类辅助药物（如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林）用于治疗神经损伤导致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛；三环类抗抑郁辅助药物（如阿米替林，多塞平）用于中枢或外周神经损伤导致的麻木样痛、灼痛。辅助用药虽然可增加止痛疗效，但不能取代必要的镇痛药，其用药剂量需个体化调整。

　　其他疗法：

　　按摩、理疗等物理方式，催眠、放松训练等认知-行为训练等非药物专科治疗方法与止痛药物治疗联用，可增加止痛治疗效果。对于难治性疼痛，有必要请疼痛科、麻醉科、神经外科、神经内科、骨科、理疗、心理精神科进行会诊。