射波刀治疗脑部疾病图解

　　射波刀治疗颅内肿瘤的适应证与伽玛刀相同，主要用于治疗小型或中等大小脑动静脉畸形（AVM）、听神经瘤、三叉神经鞘瘤、中等大小的颅底和海绵窦脑膜瘤、颅内单发或多发转移瘤、其它小型边界清楚的颅内肿瘤，术后残留垂体瘤以及其他术后残留的良性肿瘤。对于肿瘤位于颅底深部和重要功能区、常规外科手术难以切除或创伤较大、并发症较高的病人以及高龄、或有系统性疾病不能耐受外科手术的病人，可实施低分割射波刀治疗（Hypofractoinated cyberknife radiosurgery），来达到控制肿瘤生长提高病人生活质量的目的。由于射波刀可以实施低分割治疗（每天照射一次，一共照射2-3次，甚至4-5次），所治疗肿瘤的体积可适度放宽。在功能神经外科方面，射波刀主要用于治疗三叉神经痛。

　　由于射波刀治疗的解剖范围扩大，它更适合治疗颅底深部肿瘤、颈静脉孔区肿瘤、颅颈交界肿瘤、椎管内小肿瘤、椎管内外沟通肿瘤、脊柱及其周围的肿瘤和脊髓AVM。射波刀既能实施单次治疗又能实施低分割治疗，低分割治疗能够提高照射肿瘤的剂量，同时提高颅神经的放射耐受剂量。但是，对于小的颅内良性肿瘤，低分割放射外科治疗与单次放射外科治疗之间无差异。截止到2011年5月，全世界已经安装了220多台射波刀，治疗病人超过10万例。

　　下面根据华山医院射波刀的应用和国际上发表的文献简介射波刀在神经外科的应用。

　　1、射波刀治疗脑动静脉畸形（AVM）  射波刀的治疗计划系统可以接受旋转3-D DAS图像，能够更加清晰的显示AVM的病灶范围。射波刀治疗AVM病例数相对较少，根据一组279例的报道，小型或中等大小（直径<2.5mm）AVM，射波刀治疗后3年的完全闭塞率约为91%，2.8%的病人治疗后再次发生AVM破裂出血。对位于功能区AVM和体积较大的AVM，射波刀分次治疗后的水肿反应较轻。下面是华山医院治疗的AVM的随访图像

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　　2、射波刀治疗听神经瘤：中小型听神经瘤是放射外科治疗的良好适应症，伽玛刀治疗中小型听神经瘤的疗效已经得到神经外科界的公认。射波刀通过实施低分割照射，在保存有效听力方面比伽玛刀有一定的优势。Chang等人报道射波刀分次（staged cyberknife radiosurgery）治疗61例听神经瘤，其随访时间在36个月以上，肿瘤的控制率为98%。74%的病人射波刀治疗前拥有有效听力，射波刀治疗后，这些病人的有效听力无减退。

　　高龄大型听神经瘤病人，如果有内科疾病无法手术时，射波刀低分割治疗可提高照射肿瘤的剂量，且肿瘤内的剂量梯度差异小，治疗后肿瘤肿胀不明显，不良反应相对较轻，肿瘤缩小明显。


　　下一页：射波刀治疗脑膜瘤

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　　3、 射波刀治疗脑膜瘤：射波刀分次照射脑膜瘤，可以提高治疗肿瘤的放射剂量。射波刀通常使用65%-70%的等剂量曲线覆盖肿瘤周边，由于使用较高的等剂量曲线覆盖在肿瘤周边，肿瘤内的剂量差异较小，治疗后肿瘤肿胀不明显，脑水肿的发生率低且程度轻，特别是对海绵窦、岩尖斜坡、颅颈交界脑膜瘤、矢状窦、窦汇等部位残留和复发脑膜瘤有良好的治疗效果。



　　4、射波刀治疗海绵窦海绵状血管瘤（也称为：海绵窦血管瘤）：海绵窦血管瘤是一种少见的血管性肿瘤，它对放射外科的治疗非常敏感，长期疗效好。射波刀分次照射可以治疗中小型、大型和巨大型海绵窦血管瘤。根据华山医院射波刀治疗35例海绵窦血管瘤的初步结果显示：治疗后半年肿瘤缩小的比例为30%-90%，无脑水肿发生，无新的颅神经损伤，病人症状改善或恢复正常。

　　5、射波刀治疗脑转移瘤：脑内单发或多发转移瘤是伽玛刀和射波刀治疗的良好适应证。对于高龄部分肿瘤较大的病人，射波刀分次治疗，可减轻脑水肿反应。射波刀治疗脑转移瘤的效率比伽玛刀低。伽玛刀可以一次治4-5个转移瘤，且照射时间短。射波刀设计治疗计划费时，而照射时间较长。脑干转移瘤占颅内转移瘤的3%左右，但是却严重威胁病人的生命。伽玛刀和常规放疗对脑干转移瘤有较好的控制作用，但是，照射剂量高容易出现脑干水肿，症状加重，照射剂量低，肿瘤控制不佳。射波刀低分割照射，既可以提高照射肿瘤的剂量又可以减轻脑干水肿，治疗后病人症状逐渐改善，转移瘤缩小或消失。

　　下一页：射波刀治疗胶质瘤

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　　6、射波刀治疗胶质瘤：射波刀低分割放射外科（分次治疗）对治疗某些胶质瘤有一定的优势。胶质瘤为恶性肿瘤，分次照射符合恶性肿瘤的放射治疗特性，有利于杀死肿瘤细胞。

　　（1）胶质瘤手术后，先行常规放疗40Gy，然后用射波刀给肿瘤局部增量治疗（boosting radiotherapy），5Gy X 5次，这种联合放疗可以提高肿瘤的放疗剂量，但是正常脑组织接受的剂量低于常规放疗，不良反应较轻，肿瘤复发后可再次射波刀治疗。

　　（2）手术、放疗和化疗后复发胶质瘤的射波刀治疗；

　　（3）某些小的低度恶性胶质瘤，肿瘤位于重要功能区，射波刀的分次治疗可以取得缩小或局部控制肿瘤生长的作用。
　　



　　7、射波刀治疗松果体区肿瘤：松果体区肿瘤多数为恶性肿瘤，儿童松果体区肿瘤多数为生殖细胞瘤，不适合射波刀治疗。华山医院用射波刀治疗成年人松果体区肿瘤15例， 肿瘤被分次照射3-4次，随访2-3年半，1例肿瘤复发死亡，14例肿瘤控制良好，肿瘤均缩小。由于2例照射剂量偏高，出现丘脑和脑干水肿，持续3-6个月。
　　



　　下一页：射波刀治疗颈静脉孔区肿瘤

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　　8、射波刀治疗颈静脉孔区肿瘤：颈静脉孔区肿瘤主要包括颈静脉球瘤和颈静脉孔区的神经鞘瘤。虽然手术是主要治疗手段，但是术后的神经受损率高，后遗症较多。伽玛刀放射外科对于肿瘤位置较浅，肿瘤体积不大的病人有良好的治疗作用。当肿瘤较大，位置深时，C型伽玛刀治疗可能不完全。由于射波刀治疗的解剖范围大，射波刀能完整地照射位于鼻咽部、颅底、颈静脉孔区以及颅颈交界部位的肿瘤，治疗后肿瘤缩小或保持稳定，而不良反应较轻。



　　9、射波刀治疗青少年鼻咽部纤维血管瘤：青少年鼻咽部纤维血管瘤是好发于青少年的良性肿瘤，由于肿瘤血供丰富，手术切除时出血凶猛，切除不完全肿瘤易复发。射波刀治疗鼻咽部纤维血管瘤有其独特优越性，它可实施低分割治疗，并获得了良好效果。Deguchi等人报道用射波刀分三次照射鼻咽部纤维血管瘤，照射剂量为45Gy，治疗后7个月肿瘤几乎消失，随访2年未见肿瘤复发。　　

　　10、射波刀治疗鞍区靠近视神经的肿瘤：鞍区和鞍旁海绵窦肿瘤应优选手术治疗，但是，当肿瘤术后残留或复发时、或肿瘤较小，射波刀分次治疗这些肿瘤的初步结果令人满意。射波刀分次治疗可提高治疗肿瘤的放射剂量，同样也提高了视神经的耐受剂量，视力受影响较轻，部分病人的视力有改善。这个部位肿瘤包括颅咽管瘤、侵犯海绵窦的垂体瘤、海绵窦海绵状血管瘤和部分脑膜瘤。



　　下一页：射波刀治疗脊髓内血管畸形、脊柱、椎管内和脊髓肿瘤

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　　11、射波刀治疗脊髓内血管畸形、脊柱、椎管内和脊髓肿瘤  脊髓内血管畸形主要引起出血、盗血、脊髓压迫和静脉压增高症状，目前的主要治疗方法有介入治疗、显微外科治疗和介入-显微手术联合治疗。射波刀的出现为脊髓内血管畸形提供了另一种治疗选择。Sinclair 等人较近报道了射波刀治疗15例脊髓血管畸形的初步结果。他们采用低分割照射（2～5次），经过2～5次的射波刀治疗，随访3年以上的病人中，脊髓血管畸形明显缩小，1例血管畸形经DSA证实完全消失。椎管内脊髓外良性肿瘤以手术治疗为主，但是椎管内小的多发神经纤维瘤是射波刀治疗的良好适应证，射波刀治疗后，多数肿瘤得到控制未再增大，1/3肿瘤缩小。

　　椎管内外沟通神经纤维瘤术后残留是射波刀治疗的良好适应症，治疗后肿瘤缩小。脊柱（椎体）转移瘤射波刀治疗不仅局部控制肿瘤，而且减轻病人疼痛。脊髓肿瘤优选手术，但是部分肿瘤术后残留者可选择射波刀治疗。脊髓内血管母细胞瘤手术无法切除者射波刀分次治疗的初步疗效满意。



　　作者简介：王恩敏，主任医师，副教授，中国大陆第一位伽玛刀博士，国际伽玛刀协会会员。
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