长海射波刀治疗非小细胞肺癌

局部晚期非小细胞肺癌（LANSCLC）是指已伴有纵膈淋巴结（N2）和锁骨上淋巴结（N3）转移、侵犯肺尖部和纵膈重要结构（T4），用现有检查方法未发现远处转移的NSCLC。按UICC1997国际肺癌分期标准，LANSCLC为IIIa期和IIIb期肺癌。

　　一、疾病特点

　　局部肿瘤生长有关的症状：根据肿瘤的位置和大小的不同而异，中央型肺癌可产生咳嗽、咯血、气喘、呼吸困难，以及阻塞性肺气肿和阻塞性肺癌的症状和体征，周围型可能以胸痛为主。

　　检查：X线片、CT、PET-CT、纵膈镜检查、经支气管镜针吸活检（TBNA）、食管镜超声引导针吸活检（EUS-NA）、气管镜超声引导针吸活检（EUS-TBNA）

二、治疗方式　　

1、手术治疗　　

25%--40%的NSCLC患者为III期，约1/3为可切除的IIIa期（T1--3N2，T3N1），所有IIIa期患者，包括临床和手术分期，手术切除的中位生存期为12个月，5年生存率为9%--15%，但IIIa期的亚组生存率差别很大。

　　2、放射治疗　　

LANSCLC常规分割放疗总体疗效不理想，局部复发率高达60%--70%，1年生存率为29%--58%，5年生存率仅为4%--10%，对不能手术的LANSCLC（IIIa或IIIb），放疗是较有效的非外科治疗方法，III期NSCLC超分割放疗的2年局控率和生存率分别为27.8%和31.3%，3年生存率为13%，而常规放疗分别为12.5%、6%、6%。

　　3、化疗　　

目前NSCLC都是以铂类为基础的两药联合方案。化疗在LANSCLC的治疗中仍具有重要的地位，以铂类为主的细胞毒化疗方案有效率为20%--40%，肿瘤控制率为70%---80%，但PFS较短，仅3-5个月，中位生存期7—12个月。化疗对NSCLC的疗效已达到了瓶颈期，且化疗的不良反应也限制了其广泛应用。

　　4、靶向治疗　　

对于EGFR突变患者，前列使用EGFR-TKI治疗，其中位无进展生存期（PFS）可达9—10个月，中位OS超过2年。分子靶向药物由于具有不良反应小和服用方便等优势，在维持治疗中更加造成关注。

　　5、综合治疗　　

LANSCLC失败的原因除了局部肿瘤不能得到有效控制外，较主要的是出现远处转移，其发生率高达50%--60%。因此，放疗和化疗的联合治疗成为不能手术治疗的LANSCLC的优等治疗模式，使其复发率和远处转移率降低，并明显提高了生存率。新的的NCCN指南已经将同步放化疗作为I类证据 为LANSCLC的标准治疗。

　　三、射波刀治疗　　

1、CyberKnife适应症　　

1）除了满足常规放疗的适应症外，还要求肿瘤边缘距离食管和脊髓大于5mm。

　　2）可在常规放疗照射40Gy后，对瘤区进行CyberKnife加量照射。

　　3）无大咯血。

　　4）周围型肺癌，中央型肺癌，评估气管塌陷等严重并发症后再做决定。

　　5）纵膈淋巴结为孤立病变（N2或N3）。

　　6）若淋巴结融合时较好采用IMRT技术，原发灶可用CyberKnife治疗。

　　2、临床疗效　　

卡罗林斯卡研究所对65例肺癌患者进行了射波刀治疗，其中25例III期患者，结果显示2年和3年的总生存率分别为40%和23%，且指出射波刀对LANSCLC患者有一定的疗效。

　　四、小结　　

对于LANSCLC患者，同步放化疗后残余病灶可行CyberKnife加量照射，照射总的BED达100Gy时是安全的。对于IIIa期中T4N0-1M0的患者，可进行射波刀局部治疗+化疗的综合治疗模式。对于周边肺部病灶及纵膈淋巴结照射计划应有所差别。因纵膈内病灶靠近食管、气管等危及器官，照射剂量应适当降低，单次剂量降低，以减少并发症的发生。

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