老年肺癌的症状检查及其治疗

　　由于肺癌的普遍性，肺癌可见于各年龄阶段的人群，它的发病率随年龄的增长呈上升趋势。随着人均寿命的延长，老年人患肺癌者日见增多，已经成为老年人较常见的恶性肿瘤之一。

　　一、老年肺癌的症状：   

　　据国内有关专家报告，老年人肺癌症状具有六大特点：

　　一是起病缓慢，病程较长，病人病程平均5.2个月；

　　二是临床表现以咳嗽、胸痛、痰中带血或少量咳血居多；

　　三是Ｘ线胸片主要表现为块影，浸润性病灶、肺不张和胸水；

　　四是伴发病多，伴发的疾病主要是慢阻肺和肺结核；

　　五是误诊率较高，常被误诊为肺炎、肺结核和结核性胸膜炎；

　　六是以男性居多，大部分有吸烟史。老年人肺癌的症状以咳嗽、痰中带血和胸痛较常见，但依肿瘤发生的部位、类型、大小、发展阶段、有无并症或转移而异。

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　　二、老年肺癌的检查诊断：   

　　1、痰细胞学检查 一般认为中心型肺癌痰检的阳性率较周边型高。假使痰标本收集得当，3次以上取系列痰标本可以使中央型肺癌的诊断率提高80%。小细胞肺癌细胞学诊断与病理组织学诊断的符合率很高，其次为鳞癌。腺癌的符合率很低，主因是某些低分化腺癌、鳞癌和大细胞未分化癌在鉴别上有一定困难，有时非常难定型。阳性率的高低还取决于标本的质量和送检次数。一般认为送检4～6次为妥。

　　2、支气管镜检查 纤维内镜检查发展迅速，目前已经成为许多内脏疾病不可缺少的检查手段之一。纤维支气管镜可在局麻下进行，操作方便，病人痛苦较少，可视范围大。主支气管、叶支气管、段和次段支气管的病变均可看见并可取活检、刷片、照片。不但可诊断肺癌，对癌前病变也可确定性质和范围。在肺癌的诊治上已经成为常规的方法之一。气管内的肿瘤通过活检、刷取或冲洗得到细胞学检查来诊断。周边肿瘤也可以通过荧光导引经支气管吸取细胞进行诊断。近些年来并发展可在镜下注射药物或导入激光治疗。经支气管镜活检的主要并发病是出血、喉痉挛、低氧血症、气胸和感染加重。

　　3、经胸腔的细针穿刺活检 经胸腔的针刺活检诊断，对可疑的周边病灶比支气镜检查更为可靠。通常是在X线透视下进行，假如病灶靠近胸壁在超声指引下进行更有帮助。假若病灶在透视下不容易看见或是靠近致命器官大血管，在CT指引下针刺取活检更好。经胸腔针刺活检的常见并发病是气胸。

　　4、开胸活检 开胸活检是损伤较多的检查方法。可是在其他方法不能作出肯定诊断时，开胸活检有时也是必要的。对于一个有肺本质孤立结节，除非放射或临床可以肯定是良性的之外，“观察等候”的态度对肺癌是不可取的。倘若患者一般情况好应当开胸活检。肺癌即便肿瘤直径小于2cm，仍可以转移至局部淋巴腺和浑身扩散。

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　　5、血清学检查 部分肺癌病人的血清和切除的肿瘤组织中含有一种或多种生物活性物质，如激素、酶、癌胚抗原和抗原等。其中神经特异性烯醇化酶（NEC）在小细胞癌中的阳性率可达成接近满分，敏感度为70%，与病情分期、肿瘤负荷密切相关，可考虑作为小细胞癌的血清标志物。癌胚抗原（CEA）在肺腺癌中阳性率达60%～80%，反映病情变化。然而，上述检查都缺乏特异性，现有参考意义。

　　6、影像室检查 肺癌的影像诊断中，较基本的是胸部X线摄片，体层摄影则是胸片的补充检查方法。但我们也得承认随着CT、PET/CT、MRI在传统的胸部X线诊断基础上，尤其值得一提的是PET/CT检查对肺癌的定性、定位、分期的诊断有了非常大的提高。

　　（1）肺癌的X线表现：   

　　 ①中央型肺癌：   

　　A.瘤体征象：体层片上可显示病变支气管腔的狭窄和其周围的管壁肿块，并可显示管内型癌肿在胸片上一般不能明确显示的软组织肿物阴影。支气管体层片上可表现为支气管腔狭窄呈鼠尾状，或支气管管腔呈局限性环形狭窄；也可见支气管腔突然呈杯口状；或可见支气管管腔闭塞，渐而变细，呈漏斗状，中心常偏一侧。

　　B.支气管阻塞征象：   

　　a.局限性肺气肿：是中央型肺癌的早期征象，表现为受累范围内肺体积增大，肺野透亮度增加，肺纹理稀少。

　　b.阻塞性肺炎：中央型肺癌60%～80%发生于段支气管内，部分涉及叶支气管。胸片显示段或叶分布的淡薄阴影伴肺纹理增深。

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　　c.肺不张：肿瘤增大，加上炎性分泌物和水肿导致支气管完全阻塞的结果。肺不张的直接征象为：叶间裂移位，阻塞的肺叶、肺段密度增高，血管和支气管影聚拢。间接征象有纵膈和肺门向患侧牵拉移位，膈肌升高，肋间隙狭窄，胸廓变狭。如肺不张伴有肺门肿块时，可见肺不张下缘伸横“S”形边缘。

　　②周围型肺癌：表现为密度不匀之不规则浸润样影，瘤体可呈平滑边缘的无分叶球形，但多数情况下，瘤体边缘是分叶状的，即谓之“分叶征”。肺癌的分叶征象出现率较高达80%，故对其鉴别诊断有一定意义。瘤体阴影的边缘在X线片上常较模糊而不锐利，典型者为细短状毛刺影。如发生癌性空洞，形态可分为厚壁空洞、薄壁空洞和多发小空洞。空洞壁的各部分厚薄不匀，内壁不整，有时可见附壁结节。空洞多见于鳞癌。

　　③细支气管-肺泡癌：有2种类型的表现：结节型与圆型肺癌的病灶不易区别。弥漫型者为两肺大小不等的结节状播散病灶，边界清楚，密度较深，随病情发展渐渐增多和增大，常伴有较深的网织状阴影，表现颇似血行播散型肺结核，应予鉴别。

　　④肺癌转移的X线征象：   

　　A.淋巴腺肿大：通常X线平片上就可以显示，主要表现为肺门阴影增大，肺门肿块。

　　B.血行转移：可发生在同侧或对侧肺，也可两侧肺均发生。X线表现为肺内多发结节状或小斑片状阴影，大小不等，密度均匀较淡，少部分转移灶可有空洞形成，单个孤立性转移灶可有分叶。

　　C.胸腔侵犯：肺癌侵犯胸膜，可产生胸水，大部分为血性。积液量往往较大，且发展很快。有时，胸水可由于包裹局限在叶间裂，也可在肺底部积聚。

　　D.胸壁侵犯：肺癌直接侵犯胸壁、肋骨、脊柱，产生软组织肿块和肋骨、脊柱骨破坏。

　　E.心包侵犯：主要表现为心包积液，心影增大，呈烧瓶样，心脏搏动减弱。

　　7、CT表现：胸部CT对常规胸片上难以显示的肺隐蔽部位，如胸骨后方、肺尖部肺门后方、心后区、脊椎旁、奇静脉食道窝和后肋膈角等处肿瘤的显示明显优于X线片。螺旋CT（spiral CT）对病灶大于3mm者多能发现。它对转移癌的发现率比普通段层高。

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　　8、核素检查 应用放射性核素显影的方法诊断肺癌，已经成为肺部疾病的重要辅助诊断方法。根据核素显影方式的不同，而分为两类：一类是由于肺部病变性质不同，局部肺功能受损状态也不同，可在核素显像图上呈现相应的放射性缺损区，从而可做出病变性质的分析，此种肺显像称为阴性显像。

　　另一类是根据肿瘤对某种核素的特殊亲和性而得出肿瘤部位核素聚集的显影图像，称为阳性显像。目前对肺癌多用T1/2短的阳性显影剂，如枸缘酸镓、钴博来霉素等有亲肿瘤特性。在正常和非肿瘤部位浓聚减少，可以此来鉴别肺肿瘤的良恶性，但特异性差，假阳性高达35.7%。

　　三、老年肺癌鉴别诊断    

　　1、肺结核   

　　（1）结核球：常位于结核好发部位，边界清楚，可有包膜。密度较高时可有钙化点，周围可见纤维结节状卫星病灶。

　　（2）肺门淋巴腺结核：多有发热等中毒症状，结核菌素试验强阳性抗结核治疗有效。

　　（3）粟粒性肺结核：发热等浑身症状X线见双肺病灶呈大小均等分布均匀密度较淡的粟粒状结节。

　　2、肺炎 起病急有中毒症状，抗菌素治疗病灶吸收快；炎性假瘤往往形态不规整，边缘不齐，有密度较深核心，常伴有胸膜增厚，病灶长期无变化。但需注意肿瘤致阻塞性肺炎可能健康搜索。

　　3、肺脓肿 急性起病，浑身中毒症状重伴有大量脓痰X线见均匀的大片炎性阴影，其间可见薄壁空洞和液平。血象明显增高，嗜中性白细胞分类增高，抗菌素治疗有效。

　　4、结核性胸膜炎 癌性胸水应与结核性胸膜炎鉴别，癌性多无中毒症状，胸腔积液多为血性，增长迅速，有胸痛时呈持续性进行性加重健康搜索，胸腔积液反复屡次找癌细胞有助于鉴别。

　　四、老年肺癌的治疗：   

　　1、老年病人多选姑息治疗     肺癌是目前世界范围内发病率很高的肿瘤。在我国，大多数肺癌病人确诊时已属晚期，老年病人更是如此。此外，老年病人常合并其他伴发病，而且骨髓造血、心脏、肝肾等重要器官的生理功能也已下降，因而系统的姑息治疗是老年病人的主要选择。

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　　近些年，50岁以下的肺癌病人死亡率呈下降趋势，而70岁以上病人的死亡率却在上升。虽然肺癌病人中老年病人的比例显著高于年轻人，但目前大多数数据多是针对年轻人群的研究。而专门针对老年肺癌病人的Ⅲ期临床研究少之又少，以往研究也常将老年病人排除在外。    

　　 2、治疗策略因人而异     现在越来越多的研究已证实，实际年龄并非决定治疗手段及药物用法、剂量选择的主要标准，而更应侧重病人重要器官的功能状态以及伴发病程度。比如多项研究已证实，需要老年病人肾功能可耐受，就可以应用含顺铂的方案进行化疗。有一些病人可能超过70岁甚至75岁，但依然可以手术或进行足量的放化疗，而无须更改治疗方案。因而老年病人更应提倡个体化治疗原则。    

　　专家强调，需要造成重视的是，老年病人的器官储备功能随年龄增长会逐年下降，副反应和并发病，特别是血液学毒性和治疗相关性肺炎的发生率及程度可能升高。因而，积极治疗的同时也要给予必要的辅助治疗。    

　　 3、分型不同疗法有别    

　　在病理类型上，老年肺癌分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌。这两种病理类型肺癌的治疗路径迥然不同，病理类型相同而期别不同的治疗方法也各有差别。非小细胞肺癌病人一半以上年龄超过65岁。美国的流行病学调查显示，非小细胞肺癌的中位诊断年龄为70岁。小细胞肺癌占所有肺癌病人的15％~20％，而确诊为小细胞肺癌的病人中30％~40％年龄超过70岁。

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　　非小细胞肺癌    早期非小细胞肺癌 现有的大宗Ⅲ期临床研究结果表明，对于老年病人，以顺铂为基础的辅助化疗疗效同年轻病人无显著性差别，其配伍用药也同年轻病人一样。前列治疗可以选择三代化疗药。     局部晚期非小细胞肺癌 随机试验表明，同步或序贯放化疗比单独放疗更具优势。根据具体情况可适当减少放化疗剂量和治疗周期数，并调整治疗时间。相关试验证实，对于老年病人，降低化疗药物的用量或用不含顺铂的方案化疗再结合放疗更可行，但具体的调整方法尚无统一标准。    

　　晚期非小细胞肺癌 治疗方案包括姑息化疗和放疗。Ⅲ期临床试验结果显示，第三代化疗药物的单药化疗、铂类为基础或非铂类为基础的配伍化疗，以及靶向药物治疗均优于优等支持治疗。    

　　小细胞肺癌      局限期小细胞肺癌  以同步放化疗为标准治疗。病人应接受4~6周期的含铂类双药化疗，并早期给予1或2个周期的放疗。在很多回顾性研究中，都减少了化疗的剂量和治疗周期数，放疗剂量则等同于或低于年轻病人，因而对于老年病人的治疗毒性反应、生存时间是否区别于年轻病人尚无统一结论。    

　　广泛期小细胞肺癌  联合化疗是晚期小细胞肺癌的主要治疗手段。目前，EP方案仍然是应用较广泛的方案，对于有心肺部伴发病或肾功能不全而不适合给予顺铂化疗的病人，同样可以用卡铂替换。     对于未来的研究方向，有专家表示：多开展大规模多中心前瞻性研究，对入组和分组标准严格制定，减小偏倚。在试验设计方面，需要考虑更多可能的影响因素，设定更多的观测预后及疗效的指标；临床应该多开展针对老年病人的具体化临床对照试验，以筛选更适合的治疗方案和路径。