非小细胞肺癌的围手术期放疗

　　非小细胞肺癌包括鳞癌、大细胞癌、腺癌、腺鳞癌等。对其的放疗多与手术治疗综合应用。放疗还是中晚期非小细胞肺癌的主要治疗手段。

　　非小细胞肺癌的放疗与手术综合治疗的适应症

　　（1）中央型肺癌病灶易侵犯纵隔内器官，常使手术不能切除。

　　（2）手术野内亦有肿瘤种植。

　　（3）肺门及纵隔淋巴结转移率很高，手术难以切除。

　　（4）病变容易侵犯血管，单纯手术时术中容易促进转移。

　　（5）单纯放射治疗后原发灶残留或复发的机会很高。

　　非小细胞肺癌的放疗与手术综合治疗的应用

　　（1）手术前放疗：

　　优点：手术前放疗被认为放疗能让原发灶肿瘤体积缩小，使肿瘤与周围组织结构血管和重要器官癌性粘连程度减少，因此能令一些在技术上不能切除的肿瘤变成能切除，提高了手术切除率；其次由于肿瘤在放疗后缩小，有可能令手术范围缩小。如单纯手术需要全肺切除，手术前放疗后有时可改为肺叶切除，扩大了手术适用证。除此以外，放疗后肿瘤血管闭塞、癌性粘连为纤维粘连，从而使手术中出血减少，手术难度降低。

　　缺点: 定位不易准确，放射野大，往往伤及健肺，损害肺功能，而且放疗可使肺部粘连增加，放射野内胸膜增厚，肺门分离困难，使治疗相对地变复杂，疗程长，费用昂贵。

　　①低剂量短间隔；术前照射50~20Gy，分1~10次完成，照射后间隔1~7天作手术治疗。

　　②中等剂量中等间隔：适用于治疗肺上沟瘤，用前后对空照射30~35Gy，分10~15次照射，间隔4周手术切除。

　　③高剂量及间隔6周后手术：小野给高剂量达55Gy、5.5周，可大大提高切除率，对不能切除的病例可以使5年生存率提高15%，但剂量超过60Gy、5.5~6周，间隔时间超过8周后再行手术，会增加合并症。上海hth官网注册 1975年和1984年两次报道了手术前放疗的结果，病例数分别为32例和68例，手术切除率分别为93%和81%，3年生存率分别为22%和33%，5年生存率为15%（1984年）。一般认为，手术前放疗对某些选择的患者有益，然而对手术前放疗能否提高疗效评价不一。现在的观点是常规作手术前放疗肯定不好。可是，对一部分经选择的患者手术前放疗可能有利。

　　（2）手术后放疗：

　　优点：对手术未能清除全部肿瘤组织而未发现远处转移者，可行手术后放疗。这类患者手术时应在肿瘤残留部位用金属小环或夹子作标记，并详细记录肿瘤情况及解剖标志便于定位。放射野应准确包括肿瘤区，面积无需过大。放疗在手术后一般情况恢复后即可开始，在没有肉眼可见的残留肿瘤情况下，剂量可低于一般治疗量，如45~50Gy，5~6周。

　　缺点：对手术后放疗能否提高局部肿瘤的控制率和生存率，目前仍有争议。

　　总而言之，手术后放疗与同期单纯手术疗效相比，主要提高了淋巴腺阳性患者的生存率。手术后放疗对病理证实手术切缘阳性、肺门和纵膈淋巴腺转移或肿瘤残留于胸腔内的病例，能提高生存率。

　　（3）手术中放疗：

　　优点：由于手术和单纯放疗均有一定限度，假使癌肿侵犯大血管，手术难以治疗性切除，处于细胞水平的亚临床病灶，手术不易奏效，病灶可能有残留，体外放疗高剂量往往造成放射性肺炎，心脏和脊髓重要器官亦不能耐受高剂量。手术中放疗有益于克服两者的局限性，即可在直视下直接照射术后残余病灶、亚临床灶，而不发生合并症。胸部手术均采用侧卧位，手术中照射会包括肺和器官一部分在内。手术中放射剂量，肺和气管耐受量为30~50Gy，一般认为手术中放疗30~40Gy相当于分割放疗的60~70Gy。根据上述生物效应推算一次剂量宜给15~25Gy。

　　（4）治疗性放疗：临床就诊的患者中70%~80%因病灶不适于手术或患者剖胸手术禁忌证而无法接受手术治疗。这些患者中需要一般情况尚可（Karnofsk评分≥60分），都可接受放疗。

　　治疗性放疗可给予没有远处转移、肿瘤局限于胸腔（即病期早于Ⅲ期）且预计放疗范围<150cm2、者，放疗后1、3、5年的生存率分别为30%~50%、10%、5%。大多数患者均在治疗后1年内死于局部未控制或远处转移。需要指出的是做单纯放疗的患者都属于Ⅲa期，倘若对病情早的病例作放疗，则疗效将大大提高。对胸腔内病灶太大，放射野>150cm2、、肺功能严重损害或已经有转移的患者可给以姑息放疗，意在抑制肿瘤生长，缩小肿瘤体积，延长患者生存期。

　　治疗性放疗的剂量，有报道说原发灶剂量40Gy，中位生存期9个月，大于60Gy为12个月。