早期非小细胞肺癌的标准治疗

　　未来，立体定向放射治疗（伽玛刀和射波刀）或可能成为早期非小细胞肺癌的标准治疗，从而代替手术治疗。

　　手术治疗是早期非小细胞肺癌的标准治疗模式，传统的肺叶切除术可以取得很好的肿瘤局部控制率及长期生存率，但是相关的并发症有时非常严重，特别是在老年人或者是有多种合并症的病人，这会显著影响病人的生存质量，降低病人的生存率。对可手术切除但因身体原因不能手术或拒绝手术的病人，三维适形放疗是现行的标准治疗方案，但其疗效欠佳，应用三维适形放疗治疗早期肺癌很高可获得30个月以上的中位生存期和30%的5年生存率，明显低于手术治疗的结果。如何提高老年病人及有合并症肺癌病人的疗效成为肺癌治疗的一个难点。

　　放射治疗早期非小细胞肺癌临床研究

　　早在1980年RTOG的研究就发现，放疗剂量与非小细胞肺癌的预后明显相关，治疗3年后放疗剂量40Gy、50Gy、60Gy的局部失败率分别为52%、42%和33%。

　　较近密西根大学医学中心的研究发现，在63Gy-103Gy剂量范围内，放疗剂量与肿瘤的局部控制以及癌症相关生存明显相关，放疗剂量每提高1Gy，5年肿瘤控制率提高1%，死亡风险降低3%。除了放疗剂量与肿瘤控制相关以外，放射治疗总的治疗时间也与非小细胞肺癌的预后相关，有研究估计，多延长放射治疗时间1天，非小细胞肺癌的3年生存率下降1.7%。

　　回顾性分析RTOG多个临床研究的数据也发现，总的放射治疗时间每延长一天，总的死亡风险提高2%。提高放射治疗剂量缩短总的治疗时间能够提高肿瘤的控制率率，但是，应用常规放射治疗技术提高剂量及缩短治疗时间都会显著增加放射性肺损伤的风险，导致放射治疗的失败。

　　体部立体定向放射治疗（伽玛刀）是颅脑立体定向放射外科的改进，体部立体定向放疗采用非共面多野照射形成高度适形的照射野，给予肿瘤靶区高剂量的分次照射，同时使周围正常组织免受高剂量照射。立体定向放射治疗单次剂量可以高达10-20Gy，远远高于常规放疗的2-3Gy，总的治疗时间也极大地缩短，由常规放疗的5-6星期缩短到1-2星期，立体定向放疗的这些特征使其在治疗肿瘤时比常规分割放疗更为强有力，但造成正常组织损伤的风险也更高，因而此种放射治疗技术更需要高度精确地进行。

　　体部立体定向放射治疗（伽玛刀）自1991年首先应用治疗体部肿瘤以来，来自欧美日等国家和组织的研究组已经将其应用到肺癌的放射治疗中，尤其是近5~6年以来，已经取得了令人兴奋的初步结果。日本的Onishi报告了14个研究单位的257例I期非小细胞肺癌病人应用立体定向放射治疗（伽玛刀）的结果，病人中位年龄74岁，中位肿瘤大小2.8厘米，99例病人可以手术治疗但拒绝手术，接受放射治疗剂量超过等效生物剂量100Gy的IA期可手术病人5年生存率72.3%，IB期65.9%。此结果与相同分期接受传统开胸肺叶切除的病人相似。考虑到接受立体定向放疗的病人年龄更大，而高龄病人手术并发症发生率更高，因而考虑体部立体定向放疗相比手术更有优势。

　　较近十多年来，国外有大约近30多个研究评价了立体定向放射治疗的疗效，多数都取得了可喜的结果。在采用立体定向放疗等效生物剂量超过100Gy的14个研究中，局部肿瘤控制率在74%-接近满分之间，生存率在42%-91%之间。而立体定向放射治疗可以很好地耐受，并发症轻微，在近30个较近的临床研究中现有一个临床研究出现了治疗相关性死亡，那个研究中对中央型的肿瘤给予了等效生物剂量大于180Gy的超高剂量的照射，且单次剂量高达20-22Gy。其他并发症发生率较低，仅仅5%左右。如果考虑到绝大多数的病人是高龄病人且有多种伴发疾病，不能手术治疗，由于立体定向放疗很低的并发症发生率，83-91%的3-5年生存率是非常吸引人的。

　　较近几年来，国内许多单位也对立体定向放射治疗治疗早期非小细胞肺癌进行了初步研究，结果也是令人鼓舞。夏廷毅等应用体部伽玛刀治疗I期非小细胞肺癌25例，3年肿瘤局部控制率为95%，3年生存率为91%，这丝毫不逊于手术治疗的疗效。>>>上海出名的体部伽玛刀专家

　　下一页：射波刀影像引导同步追踪功能放疗技术

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　　射波刀影像引导同步追踪功能放疗技术

　　射波刀（Cyber-Knife）是目前唯一具备影像引导的同步追踪功能的放射治疗技术，Whyte等在2003年首先采用射波刀对非小细胞肺癌进行治疗，并获得了很好的治疗结果。天津医科大学附属hth官网注册 于2006年9月引进了国内第一台射波刀治疗系统，在2006年-2009年间应用射波刀治疗早期非小细胞肺癌30例，中位随访时间23个月，仅3例病人出现局部复发，未出现严重放疗并发症，提示射波刀放疗是治疗早期非小细胞肺癌很有希望的一种治疗方法，值得进一步研究推广。

　　采用低分割立体定向放射治疗早期非小细胞肺癌可以在门诊进行，病人不需住院，通常照射剂量每次10-20Gy，共照射3-5次，总剂量45-60Gy，一般1-2周内结束治疗。被治疗的肿瘤在每次30-60分钟的治疗期间必须精确可靠地跟踪识别，射波刀采用呼吸同步追踪技术或椎体追踪技术跟踪肿瘤，采用呼吸同步追踪技术时，需将至少一枚金标植入肿瘤内部或周边，治疗前通过呼吸追踪器持续探测放置在患者胸前的红外发生器的位置变化，建立动态的呼吸节律，同时在呼吸节律的不同时间点采集患者体内的X线数字影像，以获取金标位置（即肿瘤位置）的动态运动模型，从而建立金标（肿瘤）位置和呼吸节律的动态关系模型，利用呼吸模型引导加速器追踪肺内病灶进行动态照射。

　　椎体追踪（X-Sight）治疗在摆位时根据参考椎体的位置与CT扫描后数字重建影像位置的关系，利用自动床移动找到正确的参考位置，然后开始治疗。

　　由于在治疗过程中随时监测患者体位及肿瘤位置的变化，从而保证了治疗的精确进行。

　　立体定向放射治疗早期非小细胞肺癌 疗效有望超过手术治疗

　　由于立体定向放射治疗是一项高新技术，在体部肿瘤的应用时间相对较短，国内外应用的治疗方案还没有达成一致，放疗剂量也各不相同，考虑到肿瘤的大小及位置的理想剂量还没有确立。因而，应用立体定向放射治疗治疗早期肺癌就像一把双刃剑，既可以有效地治疗肿瘤，如果使用不当，也会对正常组织造成严重损伤，影响病人的生活质量甚至危及生命，因而需要保证充分培训、严格质控、健全的临床规范，只有这样才能使之真正地造福于民。

　　由于体部立体定向放疗治疗早期非小细胞肺癌取得了很好的效果，肿瘤控制率及生存率都与肺叶切除术相当，并且如果使用得当，治疗引起的并发症轻微，因而有学者提出立体定向放射治疗技术是否可以代替手术成为早期非小细胞肺癌的标准治疗。

　　但由于顾虑放射治疗的晚期副作用，这还需要大宗的前瞻性随机分组研究来确定，国际肺癌研究组（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）在2007启动了一项国际多中心的III期临床研究，I期非小细胞肺癌患者随机接受治疗性手术或立体定向放疗，研究将对二者的治疗疗效、并发症及生存质量等进行比较，其结果有可能使早期非小细胞肺癌的治疗模式发生重大转变。（赵路军）