保乳术结合放疗提高生存期

    乳腺癌中所有病人接受保乳治疗，97%接受某种类型的系统性治疗，15%病人较终接受腋窝区放疗。乳腺癌的联合治疗结合放疗降低了乳腺癌复发率。

    乳腺切除手术后放疗也在不断发展。丹麦一项试验的析因分析发现展示了局部复发与远处复发的相互作用及对生存期的影响。根据腋窝淋巴腺阳性数目、肿瘤大小、组织学分级和受体状态，将病人分为三类预后组。三组病人随机分配是否接受手术后放疗，继而分析5年局部复发率和15年乳腺癌相关死亡率。

    高危组接受手术后放疗后的局部复发率相对来说降低很大（36%），但15年乳腺癌相关死亡率无改善。与此相对比，低危组接受手术后放疗后局部复发率相对来说降低较小（11%），然而15年乳腺癌相关死亡率相对来说降低很大（11%）。

    早期乳腺癌协作组关于PMRT试验的结果在2007年更新。尽管依然是初步结果，他们发现乳腺癌治疗手术后放疗在1-3个淋巴腺阳性的病人中比4个及以上淋巴腺阳性的获益更大。在1-3个淋巴腺阳性病人亚组中，手术后放疗乳腺癌15年死亡率的获益是10.2（51.3 vs. 41.1%），而手术后放疗15年全因死亡率获益为7.3%（57.2 vs. 49.9%）。

    在1-3个淋巴腺阳性组10年首先复发率降低13.5%。与此相对比，4个及以上淋巴腺阳性组10年首先复发率降低11.5%。因而，这些结构及其他数据显示，局部复发率的降低并非长期生存率获益的有效的中间终点，并且手术后放疗很大的获益病人群体为中危病人，而非高危病人。

    放疗技术进步显著。50年前，主要应用钴-60进行高能放射治疗。治疗计划是二维的，射线的设计主要基于体格检查或X线透视。目前，直线加速器可以给予6、10和15MeV这些更高的能量射线。电子线可以用于治疗表浅部位，如乳腺中的原发灶。

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    当前，治疗可以首先通过CT模拟定位，进行三维重建，放射肿瘤医师可以勾画肿瘤区域和重要的正常组织，如肺和心脏。某些情况下，可以融合PET图像和CT图像，以更好的定位肿瘤区域。调节治疗射线使其达到三维均质性。目前加速器载有成像系统，以确定射线给予的精确性。乳腺癌放疗的长期毒性反应极少。多年来较多的证据表明心脏受到射线照射后可以引起早发性缺血性心脏病。

    但需要注意的是，不管是治疗手术后放疗还是保乳手术后放疗，相比放疗所带来的获益，心脏死亡的风险都微乎其微。早期关于心脏毒性反应的试验中，放疗剂量甚至可以达到10Gy，这意味着应用当前技术减少心脏暴露剂量后，放疗可以给病人带来更多的生存获益。放疗医师需要遵循的原则是心脏暴露剂量不要超过安全剂量水平，且越低越好。