NAFLD增加原发性肝癌风险

    NAFLD（非酒精性脂肪性肝病）与遗传易感性和胰岛素抵抗密切相关，包括非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及NASH相关肝硬化。非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）增加原发性肝癌，尤其是肝细胞癌（HCC）风险。本文就通过一例患者及当前NAFLD与HCC的诊疗指南谈谈NAFLD与HCC的关系、诊疗方面的新进展。

    非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）可经非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、肝硬化和肝细胞癌（HCC）三个发展阶段，研究显示NAFLD相关肝硬化HCC年累计发病率约为2.6%，低于慢性丙型肝炎肝硬化和慢性乙型肝炎（CHB）肝硬化的发病率。然而，全球因隐源性肝硬化所致HCC占15%~30%，超过一半的隐源性肝硬化存在非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）或代谢综合征组分。

    经典案例：

    患者男性，75岁，因“右上腹部胀痛不适1周”来我院消化科门诊。患者既往有高脂血症28年、脂肪肝病史20年，高血压病史15年，无糖尿史，无输血史、无吸烟饮酒史。平素服用卡托普利、硝苯地平和辛伐他汀。

    查体：血压140/85mmHg，体质指数（BMI）为29.5kg/m2，右上腹轻压痛，无反跳痛，余无异常。

    患者肝功能除γ谷氨酰转肽酶（GGT）为120U/L，余无异常。肝胆胰脾肾彩超示，脂肪肝，肝内可疑占位。

    进一步检查甲胎蛋白（AFP）为58ng/ml，上腹部增强CT示，肝第Ⅴ段见一团块状不均匀密度减低影，边界清楚，大小为3.5cm×4.2cm，增强扫描时动脉期明显强化，静脉期强化效应减弱，延迟期呈不均匀低密度灶，考虑HCC可能性大。病毒学指标：乙肝三系、HBV DNA、抗-HCV均为阴性，自身免疫性抗体（-），血清铁蛋白和铜蓝蛋白正常。

    患者在医院做肝胆外科接受部分肝叶切除术。 切除组织的肿瘤区域病理示，中度分化HCC，而肿瘤旁组织病理学示，小叶内肝细胞中度脂肪变性（>30%），中度门管区及其周围炎症（G2），肝细胞气球样变，伴细胞周及门管区纤维化（S2）。

    案例分析结果：符合原发性肝癌典型的CT表现。

    本例患者，老年男性，右上腹部胀痛不适1周，除右上腹轻压痛外，腹部无阳性体征发现。超声提示肝内可疑占位，上腹部增强CT考虑原发性肝癌。肝脏增强CT是目前肝癌诊断和鉴别诊断较重要的影像学检查方法。通常，CT平扫下肝癌多为低密度占位，边缘有清晰或模糊的不同表现，部分有晕圈征。CT增强扫描时，HCC的影像学典型表现为在动脉期呈显著强化，在静脉期强化不如周边肝组织，而在延迟期则造影剂持续消退，具有高度特异性。本例符合原发性肝癌典型的CT表现。

    血清AFP是诊断肝癌的重要指标，但在非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）相关的肝细胞癌（HCC）中一般升高不明显，这值得临床医生注意。本例患者AFP仅轻度升高，肝功能仅检出GGT升高。病毒学指标、免疫学指标、铜蓝蛋白、铁蛋白正常，无饮酒嗜好，而有肥胖、高血压史、高血脂史等代谢综合征成分，考虑导致HCC的慢性基础肝病为NAFLD，经术后病理证实为NASH。

    将NASH与NAFL区分开非常重要，因为NAFL通常不会发生肝脏严重并发症，但NASH患者可进展为肝纤维化、肝硬化，进而发生肝癌；同时NASH也可不经肝硬化，直接并发HCC，本例即是经病理证实为NASH但无肝硬化发生HCC的病例。