肝癌规范化介入治疗适应症

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　　大部分原发性肝癌发现时已经不能手术，外科手术切除者仅占28%。不能手术切除的中晚期肝癌病人的平均生存期仅3~6个月。虽然肝动脉灌注化疗(HAI)和栓塞(HAE)治疗不能手术切除的中晚期肝癌取得了良好的效果，已被公认为是肝癌非手术疗法的优选方法，但是远期疗效并不理想，≥5年生存率仅9.0%~16.2%。下面介绍临床介入治疗肝癌的规范化要求。

　　◆肝动脉化疗(HAI)适应证

　　①失去手术机会的原发或继发性肝癌；

　　②肝功能较差或难以超选择性插管者；

　　③肝癌手术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗。

　　◆HAI禁忌证

　　无十分禁忌证 对于全身情况衰竭者，肝功能严重障碍，大量腹水，严重黄疸白细胞<3000者，应禁用。

　　◆肝动脉栓塞(HAE)适应证

　　① 肝肿瘤切除术前应用,可使肿瘤缩小，有利于切除，同时能明确病灶数目，控制转移；

　　②不能手术切除的中晚期肝癌,无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率<70%；

　　③小肝癌；

　　④性外科手术失败或切除术后复发者；

　　⑤控制疼痛，出血及动脉瘘；

　　⑥肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术。

　　◆ HAE 禁忌证

　　①肝功能严重障碍，如：严重黄痘{胆红素>51μmol/L，ALT>120U(视肿瘤大小)}、凝血功能减退等。大量腹水或重度肝硬化，肝功能属Child C级；

　　②门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者；

　　③感染，如肝脓肿；

　　④癌肿占全肝70%或70%以上者(若肝功能基本正常，或采用少量碘油分次栓塞)；

　　⑤白细胞<3000；

　　⑥全身已发生广泛转移者；

　　⑦全身情况衰竭者。

　　下一页：肝动脉化疗栓塞术操作程序

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　　◆肝动脉化疗栓塞术操作程序

　　采用Seldinger方法 ，经股动脉穿刺插管,导管置于肝总动脉造影，对比剂总量为30~40%ml，流量为4~6ml.图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。若发现肝脏某区域血管稀少或缺乏，则需探查其他血管(此时常需行选择性肠系膜上动脉造影)，以发现异位起源的肝动脉或侧支供养血管。在仔细分析造影表观，明确肿瘤的部位、大小、数目及供血动脉后，超选择插管至肝固有动脉或肝右、左动脉支给予灌注化疗。

　　用生理盐水将化疗药物稀释至150~200ml左右，缓慢注入靶血管。化疗药物灌注时间不应少于15~20min。然后，注入碘油乳剂和(或)明胶海绵栓塞。提倡超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，经导管缓慢注入。碘油用量应根据肿瘤的大小；血供情况、肿瘤供血动脉的多寡灵活掌握，透视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现少许门静脉小分支影为界限，通常为10~20ml，一般不超过30ml。碘油如有返流或滞留在血管内，应停止注射。如有肝动脉-门静脉瘘和(或)肝动脉-肝静脉瘘，可先手明胶海绵颗粒和(或)少量无水乙醇与碘化油混合，然后缓慢注入。

　　◇肝癌TAE治疗原则

　　①先手末梢类栓塞剂行周围性栓塞，再行中央性栓塞。

　　②碘油用量应充足，尤其是在首先栓塞时。

　　③不要将肝固有动脉完全闭塞，以便再次TAE，但肝动脉-门静脉瘘明显者例外。

　　④如有2支或2支以上动脉供应肝肿瘤，应将每支动脉逐一栓塞，以使肿瘤去血管化。

　　⑤肝动脉-门静脉瘘较小者，仍可用碘油栓塞，但应慎慎重。

　　⑥尽量避免栓塞剂进入非靶器官。

　　栓塞后再次肝动脉造影，了解肝动脉栓塞情况，满意后拔管。穿刺点压迫止血10`～15min，局部加压包扎。介入术后穿刺侧肢体需制动，卧床8～12h，观察生命体征、穿刺点有无出血和双下肢足背动脉搏动情况。

　　◆肝癌介入治疗注意事项

　　① 碘油栓塞时应始终在透视下监视，若碘油在血管内流动很慢，应暂停注入，缓慢推注肝素生理盐水冲洗，待血管内碘油消失后再注入碘油。若注入肝素生理盐水，仍不能使碘油前进时，应将血管内碘油回抽入注射器内。切忌强行注射，以免误拴非靶部位。

　　② 在注入碘油的过程中，病人可有不同程度肝区闷痛、上腹疼痛等症状，经导管注入2%利多卡因可以缓解，一般总量为100～500mg。少数病人可出现心率变慢(〈50次/min〉；胸闷，甚至血压下降，此时停止操作，并及时给予病人吸氧，经静脉注入地塞米松10mg、阿托品0.5～1.0mg，持续静脉滴注多巴胺60～100mg。待心率、血压恢复正常后，再酌情处理。

　　③ 对于高龄肝癌病人(≥65岁)，肝硬化较重病人，但不伴门静脉主干或大支癌栓、肝功能指标正常或轻度异常、无或少量腹水者，可超选择插管于肿瘤供养动脉，给予单纯化疗性栓塞(如：MMC10mg、 EADM40～60mg，与超液化乙碘油5～15ml 混悬马乳剂)，然后再使用2～3条短明胶海绵栓塞。若伴有门静脉注射主干或大支癌栓，碘油乳剂明胶海绵的使用均应慎重。

　　④ 寻找侧支血管进行肝癌的栓塞治疗。

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