伽马刀放疗副作用|海绵状脑血管瘤做伽马刀治疗有出血风险吗？
来源：医生在线
时间：2019/11/14 16:37
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脑海绵状血管畸形(CM)或是在磁共振成像(MRI)上被偶然发现，或因病灶的微出血引起患者发生突发性神经功能障碍而被检测到。磁共振成像显示一个边界清楚的血管病变在长TR成像上可以清楚看到。磁化率加权成像定义了新旧出血的证据。出血事件的临床影响与其解剖位置有关。某些皮层下（subcortical）的海绵状血管畸形（CM）可能出现出血事件、头痛或癫痫发作。手术切除对这些病人是有意义的，因为需要接近病灶的手术通路的风险较低。不同于动静脉畸形,出血很容易被控制，因为它们的神经胶质平面相邻大脑的被含铁血黄素沉着物包绕着。
其他海绵状血管畸形被发现嵌入在毗邻大脑功能的关键区域的深层结构中，例如基底神经节、丘脑、中脑、脑桥或延髓。对于这类病人,选择显微外科手术是受到限制的。
海绵状血管畸形的自然病程
多项研究表明无症状的海绵状血管畸形的年病灶出血的发生率较低为每年0.25-0.6%。位于大脑具有重要功能区域的海绵状血管畸形出血时是会有症状的。Kondziolka等研究122例患者，其中50例有1次出血，9例有2次出血，2例之前有3次出血；52%的患者的海绵状血管畸形位于深部，48%患者的海绵状血管畸形位于脑叶。在没有既往的临床功能障碍的情况下，新的症状性出血的年度风险(新的神经功能障碍和MRI上急性新的出现的证据)风险率为0.6%。单次出血后的年度再出血率为4.5%，但在患者有过持续≧2次的出血后会引人注目地增加到每年有32%再出血率。
治疗处理选项
对无症状患者进行观察的基本原理反映了自然病程多样性，对于手术或放射外科干预的风险可能大于获益的担心，以及了解到即使是在单次出血之后，会有额外再次出血的风险仍然相对较低。
人们错误地认为放射外科治疗海绵状血管畸形会导致病灶闭塞，可以通过某种形式的血管成像来识别。然而，海绵状血管畸形在血管造影上是隐匿性的，只有少数病例在放射外科治疗后在磁共振成像上出现病灶缩小。治疗目标是三重性的:降低再出血的风险，保留神经系统功能，并且得到较低的与治疗相关的副作用的风险。只有长期的影像学研究和临床检查可以评估海绵状血管畸形的放射外科治疗的结果，是指没有新的相关的临床事件，以及放射外科治疗后连续的磁共振成像上没有新的再出血的证据。
因为对再出血率的估计各不相同，匹兹堡大学医学中心使用以下标准考虑Leksell立体定向放射外科(SRS)治疗海绵状血管畸形（CM）:
所有患者的整个头部接受高分辨率MRI检查，用于治疗延髓海绵状血管畸形的伽玛刀剂量计划。发育性静脉畸形不包括在放射外科靶体积内。
总结了Leksell立体定向放射外科（SRS）治疗海绵状血管畸形的几个研究系列。立体定向放射外科（SRS）治疗前每年出血的风险从2%到34%不等，取决于不同作者对患者的选择不同。我们回顾112例患者在1987年至2004年间接受立体定向放射外科治疗的结果。平均每例患者的出血次数为2.58次，87%的患者存在由海绵状血管畸形出血引起的神经功能障碍。图2显示以前有过多次出血的桥脑外侧海绵状血管畸形在SRS治疗期间和SRS治疗后3.5年的图像。相关的小脑发育性静脉畸形（DVA）未治疗。这个病灶缩小了。在这个研究系列中，大多数患者患有脑干海绵状血管瘤。在观察间隔期间(446病人-年)，在第一个2年的延迟间隔期内，SRS治疗前出血率为39%，下降到9.7%。在治疗后的2-16年，只有2例患者出现新的出血，计算到的立体定向放射外科治疗的放射生物学效应发生后的再出血率为0.56%。
其他海绵状血管畸形被发现嵌入在毗邻大脑功能的关键区域的深层结构中，例如基底神经节、丘脑、中脑、脑桥或延髓。对于这类病人,选择显微外科手术是受到限制的。
海绵状血管畸形的自然病程
多项研究表明无症状的海绵状血管畸形的年病灶出血的发生率较低为每年0.25-0.6%。位于大脑具有重要功能区域的海绵状血管畸形出血时是会有症状的。Kondziolka等研究122例患者，其中50例有1次出血，9例有2次出血，2例之前有3次出血；52%的患者的海绵状血管畸形位于深部，48%患者的海绵状血管畸形位于脑叶。在没有既往的临床功能障碍的情况下，新的症状性出血的年度风险(新的神经功能障碍和MRI上急性新的出现的证据)风险率为0.6%。单次出血后的年度再出血率为4.5%，但在患者有过持续≧2次的出血后会引人注目地增加到每年有32%再出血率。
治疗处理选项
对无症状患者进行观察的基本原理反映了自然病程多样性，对于手术或放射外科干预的风险可能大于获益的担心，以及了解到即使是在单次出血之后，会有额外再次出血的风险仍然相对较低。
手术切除位于大脑脑叶区域、出血接近大脑表面、有癫痫发作的、或位于非关键的脑部位置的对海绵状血管畸形患者较有意义。尽管如此,不同的作者提倡甚至是对位于深部的脑干中的海绵状血管畸形进行显微外科手术。即使在一个显微外科水平卓越的中心，脑干外科手术与47%的患者的新的颅神经损伤率有关。这些术后发现包括8%的患者出现新的运动功能障碍，33%的患者出现新的感觉障碍。根据Barrow神经研究所的Abla等的经验，56%的患者出现新的或加重的神经功能障碍，三分之一的患者出现长期性的神经功能障碍。尽管进行了显微外科治疗，但术后发生新出血事件的总的风险为每年2%。
人们错误地认为放射外科治疗海绵状血管畸形会导致病灶闭塞，可以通过某种形式的血管成像来识别。然而，海绵状血管畸形在血管造影上是隐匿性的，只有少数病例在放射外科治疗后在磁共振成像上出现病灶缩小。治疗目标是三重性的:降低再出血的风险，保留神经系统功能，并且得到较低的与治疗相关的副作用的风险。只有长期的影像学研究和临床检查可以评估海绵状血管畸形的放射外科治疗的结果，是指没有新的相关的临床事件，以及放射外科治疗后连续的磁共振成像上没有新的再出血的证据。
因为对再出血率的估计各不相同，匹兹堡大学医学中心使用以下标准考虑Leksell立体定向放射外科(SRS)治疗海绵状血管畸形（CM）:
所有患者的整个头部接受高分辨率MRI检查，用于治疗延髓海绵状血管畸形的伽玛刀剂量计划。发育性静脉畸形不包括在放射外科靶体积内。
总结了Leksell立体定向放射外科（SRS）治疗海绵状血管畸形的几个研究系列。立体定向放射外科（SRS）治疗前每年出血的风险从2%到34%不等，取决于不同作者对患者的选择不同。我们回顾112例患者在1987年至2004年间接受立体定向放射外科治疗的结果。平均每例患者的出血次数为2.58次，87%的患者存在由海绵状血管畸形出血引起的神经功能障碍。图2显示以前有过多次出血的桥脑外侧海绵状血管畸形在SRS治疗期间和SRS治疗后3.5年的图像。相关的小脑发育性静脉畸形（DVA）未治疗。这个病灶缩小了。在这个研究系列中，大多数患者患有脑干海绵状血管瘤。在观察间隔期间(446病人-年)，在第一个2年的延迟间隔期内，SRS治疗前出血率为39%，下降到9.7%。在治疗后的2-16年，只有2例患者出现新的出血，计算到的立体定向放射外科治疗的放射生物学效应发生后的再出血率为0.56%。
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