月亮神伽玛刀质量控制标准

　　月亮神伽玛刀临床应用广泛，伽玛刀治疗的前后要求非常规范，下面就月亮神伽玛刀质量控制的基本要求做简单介绍。


　　1、设备要求：

　　月亮神伽玛刀只是放射治疗诸多设备中的一种，目前它还不能治疗所有需放射治疗的全部患者，因而，月亮神伽玛刀只有在已具备放疗条件和相应的检查诊断设备医院，才能发挥应有的治疗效果。

　　2、人员要求：

　　伽玛刀治疗是一种现代放疗技术，它需要具有放射生物学、放射物理学和临床放疗学知识和临床经验的专门人才使用，才能获得特别好的效果。否则，不但不能获得相应的治疗效果，反而会给病人带来严重的放射损伤，甚至危及生命。月亮神伽玛刀必需由具备一定的临床实践经验的神经外科医生和（或）放疗科医生来主持，同时放射物理师、影像学医生、肿瘤科医生密切配合工作。月亮神伽玛刀是一个多学科合作的领域，确定以神经外科、放疗科为中心的合作方式。

　　3、放疗技术的选择：

　　随着使人眼花缭乱的放疗技术的不断涌现，在临床放疗中如何合理选择各种放疗技术，以很低的价格获得较好的疗效，已经成为当前值得大家重视的问题。鉴于放疗所治恶性肿瘤即便是早期也有局部浸润生长和区域淋巴腺转移的特性，加上目前我们所治对象仍以中、晚期居多。

　　因而，在选择各种放疗手段时应根据肿瘤的部位、浑身状态、病理类型、经济条件和大小等诸多因素综合考虑。合理有效的选择常规放疗、伽玛刀治疗、调强放疗（IMRT）、三维适形放疗（3DCRT）等。现代放疗应该贯彻一个“肿瘤综合放疗”的概念，即采用常规放疗+3DCRT或常规放疗+IMRT或常规放疗+伽玛刀治疗等多种放疗技术混合的新模式。

　　4、适应症的选择：

　　月亮神伽玛刀适用于头、体部肿瘤的立体定向放射治疗。按其治疗效果可分为：
　　1）、治疗性效果：主要针对早期本质性器官肿瘤。准治疗效果：适用于中等大小肿瘤。
　　2）、姑息性效果：用于巨块肿瘤的减症治疗。

　　月亮神伽玛刀虽可治疗不少肿瘤，但在适应证选择上和其他治疗手段一样有一定的原则，不能乱治。不适当的治疗有时会给病人造成严重的放射损伤，有时给病人增加痛苦和经济负担，甚至会加速病人死亡。

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　　5、立体定位 　　立体定位是治疗精度保证的关键环节，它是由头部定位装置和体部定位装置两大类，其目的是实现三个确保：确保靶区定位与治疗时体位的一致性、确保屡次治疗时摆位的重复性、确保病区靶点与射线焦点重叠的精确性。

　　因而，医技人员必需高度重视立体定位这一环节，而且，在首先立体定位时必需有医生、物理师和技术员参与，以确保准确无误。

　　6、定位扫描和图像传送

　　扫描时根据需要选择不同层厚或进行增强扫描。要获得精确的扫描定位效果和清晰的图像，必需注意以下几点：

　　①在增强扫描时要注意减少病人体位的移动。
　　②CT扫描层厚和间距越薄，三维图像越清晰，靶中心在纵座标上的精度越高。因而，在对小病灶进行治疗时，靶区的扫描层厚较好为1～3mm。
　　③CT扫描时要使靶区和所有标志线都在扫描范围内（FOV）。CT定位的扫描范围比诊断的扫描范围要大。但在较大范围内进行1～3mm的薄层扫描，花时间太长，病人接受的照射量太多。可通过采用靶区薄层、靶区外层厚1cm的混合扫描技术来满足以上两方面的要求。
　　④注意CT扫描时靶区相应器官所处的状态。这一因素在精确定位中的重要性容易被人忽视，值得造成重视。大家知道在CT诊断扫描时常常采用些使病灶和相应器官的对比度更清楚或图像连续性更好的有效方法，如膀胱癌喝水憋尿扫描、肺癌憋气螺旋扫描等技术。但放射治疗是在患者处于平静呼吸、各器官没有外加修饰的自然状态下进行的。因而，在CT定位扫描时较好采用和治疗时同样的状态，否则会影响定位精度。
　　⑤扫描图像的获取必需经过网络直接传送。通过扫描仪的图像获取法会严重影响图像效果，较终影响靶区的确定。即医院的CT/MRI应该支持DICOM接口。

　　7、计划和照射治疗

　　靶区确定：靶区的确定是实现高精度治疗较重要一环，靶区的确定需要高质量的图像（如增强CT或CT/MRI融合图像）为基础。靶区确定时要充分考虑体位的重复误差、设备的机械误差、分化程度、肿瘤的自主或不自主运动误差以及肿瘤的大小、肿瘤周围组织的敏感程度、边缘情况等因素。

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 　　靶区的确定原则

　　1、设备综合误差:包括机械误差、TPS误差和定位误差

　　2、病变特点: 包括肿瘤性质、组织学类型和肿瘤部位

　　3、治疗方式和目的

　　4、肿瘤的自主运动和不自主运动误差

　　5、根据以上原则：

　　（1） 原发肿瘤的PTV=GTV+10-20mm

　　（2） 转移淋巴腺PTV=GTV+10-15mm

　　布置靶点：在靶区小而规则时可布置单靶点。单靶点计划简单，剂量分布集中，边缘剂量衰减锐利，高剂量区涉及范围小，正常组织受量低。适宜采用高分次剂量，短疗程方案。在肿瘤较大或不规则时需布置多个靶点。多靶点计划复杂，剂量分布不均匀，易出现靶中心低剂量区，适形度差，边缘剂量衰减相对缓慢，高剂量区容易涉及正常组织。因而，在有空腔器官邻近的部位分次量不宜过高。

　　治疗计划原则：靶区勾画以GTV为主，同时考虑内靶区范围。以完全覆盖靶区的剂量线为处方剂量，要求以50%以上剂量线包络靶区。多靶点组合时要避免靶区内出现低剂量区域。必需避免串型器官和限制性器官进入高剂量区。

　　治疗计划评估：在治疗计划窗口的横断、冠状和矢状图像上观察靶点位置和处方剂量线对靶区的覆盖情况，通过等剂量线和剂量拟合侧面观察靶区内剂量分布是否同心圆状排列，靶区中心有无低剂量区的存在。

　　通过三维剂量分布显示窗口了解剂量在三维空间的分布和处方剂量线对靶区的覆盖情况。通过剂量-容积直方图（DVH）了解重要器官的受照容积和很大受照剂量。通过以上各个环节评估治疗计划的优劣，并根据情况进行必要的调整，较后选择优等化的可行性治疗计划结果。

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　　剂量处方：要根据靶区大小决定分次量和总剂量。小靶区（小于3cm），70~80%剂量线处8～12Gy/次，48～50Gy/5～6次隔日。中靶区（3～6cm），60~70%剂量线处5～8Gy，56～60Gy/8～12次隔日。大靶区（大于6cm），50~60%剂量线处3～6Gy，40~50Gy/8-16次隔日或40Gy后缩野追加剂量。

　　据大量的临床病例观察发现，相对常规放疗来说，采用伽玛刀治疗有两种方式可以获得提高肿瘤局部控制的效果：
　　（1）在肿瘤相对较小时，采用常规放疗同等的总剂量，通过提高分次剂量、缩短总治疗时间，就可提高局部控制效果而不增加放射损伤，而且，目前的临床资料表明每次5Gy，每周5次，10次50 Gy的分割模式是有效而安全的。
　　（2）在肿瘤相对较大、周围有要害器官无法避开时，采用常规放疗同等或稍大的分次计量，通过提高总剂量、延长总治疗时间，也可提高局部控制效果而不增加放射损伤，目前的临床研究结果表明总剂量至少需提高到80—90 Gy。但相较之下提高分次剂量、缩短总疗程的治疗模式更为经济实惠和有效，但必需严格掌握适应症。

　　实施照射治疗：对患者实施治疗时首先进行重复摆位，提取计划结果的数据实施照射。在治疗时要严格检查和对照每个靶点座标与计划靶点座标的一致性。在照射过程中严密观察患者有无体位变化和不适反应。

　　8、观察和随访

　　月亮神伽玛刀根据肿瘤大小采用单靶点或多靶点照射，多采用50%以上等剂量线为处方剂量，分次量相对较高，治疗疗程相对较短。因而，在治疗期间要严密观察患者的各种反应和体位的重复精度。当出现较重的放疗反应时要即时调整治疗剂量或间隔时间，并进行对症处理。

　　当治疗中患者出现消瘦使体位变化较大时必需重新定位。治疗结束后要定期随访患者，了解治疗效果和放疗反应，以进一步总结经验，建立安全、有效的治疗方案。（马学真）