荐：头部伽玛刀治疗的适应症

　　头部伽马刀放疗治疗的适应症有哪些？

　　一、功能性神经外科疾病

　　1．顽固性疼痛 丘脑腹内侧核损毁术治疗恶性疼痛是较早应用伽玛刀进行的手术之一。治疗资料表明该治疗是缓解恶性疼痛较为有效的方法。

　　2．三叉神经痛 立体定向放射外科治疗三叉神经痛的效果与靶点定位的准确性关系密切。早期以伽玛刀治疗的三叉神经痛患者疗效不理想，即与当时的定位技术(骨性标志或脑室／池造影法)落后有很大关系。近年有报道以核磁共振扫描定位，对12例三叉神经痛病人的神经根部行伽玛刀照射，等中心剂量60一75Gy，取得了良好效果。我们使用OUR旋转式伽玛刀治疗20例原发性顽固性三叉神经痛，中心剂量70—80Gy，随访一年以上，疼痛完全缓解率达85．7％。个别无效和复发患者可予以二次治疗，仍可取得满意效果。

　　3．精神性疾病 立体定向放射外科治疗的精神疾病主要限于严重的强迫症和焦虑症。靶点选择尾状核头部与壳核之间的内囊前肢。一般认为使用4mm准直器，中心剂量130一180Gy，产生的病灶体积在50mm3左右，可以减轻脑水肿和避免副作用。

　　4．帕金森病 在现代影像定位技术出现之前，现有少数伽玛刀治疗帕金森病的报道。 一般认为以4mm准直器，180—200Gy的等中心剂量照射丘脑腹外侧核或苍白球对以震颤为主的帕金森病患者有一定疗效。如行双侧靶点损毁，为减轻术后并发症，两次损毁术的间隔时间应在一年以上。由于照射剂量较大，术后靶周水肿可能会引起病人肢体运动障碍，因此，作者认为，在尚未取得明显疗效和足够经验之前，对该病的立体定向放射外科治疗应持谨慎态度。

　　5．癫痫 伴有癫痫发作的脑血管畸形和脑胶质瘤患者经立体定向放射外科治疗后，部分病人癫痫发作完全消失或发作次数减少。在动物癫痫模型放射外科治疗的基础上，Barcia等使用X—刀对十余例原发癫痫患者进行立体定向放射外科治疗，采用立体定向技术埋置脑深部微电极对致痫病灶定位，照射剂量10—20Gy，治疗后多数患者癫痫发作完全消失或发作次数明显减少，未出现并发症。立体定向放射外科治疗癫痫的机理尚不清楚，有学者认为可能与放射线直接破坏致痫神经元或致病神经元的传人神经纤维阻滞有关。

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　　二、脑血管疾病

　　1．脑动静脉畸形

　　立体定向放射外科治疗脑动静脉畸形始于七十年代初。经过二十多年的临床实践，发现术后血管闭合率高，并发症少，尤其是可以明显提高病人术后生存质量，现已成为某些脑动静脉畸形的优选治疗方案。统计资料表明，立体定向放射外科治疗后，脑血管畸形的完全闭合率第一年为30％一50％，第二年70％一85％，第三年达90％。血管闭塞的机理可能与照射后血管内皮细胞增生、管壁增厚、管腔变窄和血栓形成有关。术后血管闭塞率与脑血管畸形团的体积和照射剂量密切相关。一般认为当脑血管畸形直径在2cm以内，边缘剂量达到25Gy时，血管闭塞率可明显提高。Steinberg等对86例经立体定向放射外科治疗的脑动静脉畸形病人进行研究，发现脑血管畸形体积小于4cm3者术后2年的血管完全闭合率为94％，4—25cm3者75％，大于25cm3者仅为39％。对于较大的脑动静脉畸形，宜在手术部分切除或部分栓塞后行立体定向放射外科治疗。治疗后，在脑血管畸形完全闭塞前的主要并发症为血管破裂出血，发生率约5％，与脑动静脉畸形的自然出血率基本一致，但出血多发生在术后早期，随着手术后时间延长，出血率逐年下降。

　　2．脑内海绵状血管瘤

　　随着核磁共振扫描技术的普及应用，颅内海绵状血管瘤的发现率逐年提高。对于有症状的位于脑深部或重要功能区的海绵状血管瘤，手术切除困难，易造成严重并发症，可选择立体定向放射外科治疗。由于海绵状血管瘤在脑血管造影时不显影，治疗效果应以术后出血和癫痫发作等症状的变化来评价。

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　　三、颅内肿瘤

　　1．听神经瘤：早在1969年Leksell等即以伽玛刀治疗听神经瘤病人，迄今已治疗万余例，疗效良好，术后2—3年肿瘤控制率70％一80％。尸检发现，治疗后的肿瘤坏死或瘢痕化，在影像学上表现为肿瘤缩小或稳定，虽不象开颅手术那样将肿瘤切除，但肿瘤已不再生长。近年来显微外科手术已使听神经瘤的全切率、面神经和听神经保留率明显提高，但由于立体定向放射外科安全、无创、痛苦小，已成为某些听神经瘤病人的常规治疗方法。适应证包括：肿瘤直径＜2．5cm；年老体弱、不能耐受开颅手术者；术后残留；希望保留面神经功能者；双侧听神经瘤，应先做听力丧失的一侧肿瘤等。

　　2．脑膜瘤：由于现代显微神经外科技术的发展，绝大多数脑膜瘤可经开颅手术彻底切除，因此，脑膜瘤患者应优选手术治疗。但特殊部位的脑膜瘤如岩斜部、鞍区、蝶骨嵴内侧以及与颅内静脉窦广泛粘连的脑膜瘤，手术全切困难，并发症多，术后残留名复发率高。对于上述部位的脑膜瘤，可以应用立体定向放射外科治疗，也可以先行手术切除，对难以切除的肿瘤残留部分进行照射，既可治疗肿瘤和又可避免颅神经损伤。

　　3．垂体瘤：立体定向放射外科治疗垂体瘤始于五十年代，当时使用的放射源为质子束，七十年代开始使用伽玛刀，主要治疗中、小型垂体瘤或不适合全麻手术者。随访发现，立体定向放射外科对垂体瘤患者内分泌症状的控制率可达70％。术后主要并发症为垂体功能低下和视力下降。术后垂体功能低下者可采取激素替代治疗。为防止视路受损，应将视交叉和视神经的受照剂量控制在8一10Gy以下。

　　4．颅咽管瘤：囊性颅咽管瘤可行立体定向穿刺术，对于实质性肿瘤或囊性颅咽管瘤的实体部分，如果范围不大(＜2．5mm)，可以选择立体定向放射外科治疗。治疗时应注意保护视交叉、视神经和眼球。

　　5．松果体区肿瘤：松果体区肿瘤开颅手术的病残率和死亡率较高，普通放射治疗易引起脑干放射性损伤，而立体定向放射外科治疗该区域肿瘤却十分安全，受术者无死亡，对脑干损伤小。为预防照射后发生急性脑积水，治疗前较好先行脑脊液分流术。

　　6．脑转移瘤：脑转移瘤在发现时往往较小，形状规则，边界清楚，很适于立体定向放射外科治疗。尽管大多数转移瘤对分次照射不敏感，但对单次大剂量定向照射却反应良好。治疗后1—3个月，肿瘤消失或缩小。经大宗病例随访，肿瘤控制率达90％，可以延长病人寿命和提高生存质量。

　　7．脑胶质瘤：胶质瘤，尤其是低分化瘤，在脑内呈浸润性生长，肿瘤边界不清，并不适于立体定向放射外科治疗。为了充分发挥立体定向放射外科的优点，减少放射性脑损伤，目前的主要治疗策略有全脑照射后追加x—刀或伽玛刀治疗，多等中心照射，分次立体定向放射治疗，手术大部切除后放射外科治疗等。