肺癌脑转移瘤伽玛刀手术治疗

　　放射治疗一直是肺癌非手术局部治疗的主要手段之一。可是肺癌单纯常规放疗的疗效和适用范围不甚令人满意，原因除接受放疗的肺癌病人多数病期比较晚、有远处转移外，传统放疗本身在技术上存在肿瘤靶区定位不精确、照射范围过大、局部剂量无法提高、疗程过长的缺陷。

　　随着计算机和影像诊断技术的进步，以三维适形放疗、X-刀、伽玛刀（立体定向放射外科）和调强放射治疗为代表的现代精确放疗技术，改善了肺癌放疗的疗效。综合国内外新的文献报道，精确放疗对早期肺癌治疗的5年生存率几乎接近外科手术效果，同时其副作用和并发病也较少。这些技术有各自的技术特点和放射剂量分布特征，而共同的优势是可以有效提高肿瘤靶区的局部照射剂量，并能降低肿瘤周围正常组织的放射损伤，从而提高了肿瘤的局部控制率，改善病人治疗时、治疗后的生活质量。>>>全国伽马刀医院大全

　　伽玛刀作为一种兼有放射和外科概念的新技术渐渐为人们所认识。据不完全统计，目前全国至少有100台各种型号的伽玛刀（包括以治疗颅内病变成主的伽玛刀和治疗躯体部恶性实体肿瘤为主的体部伽玛刀），已治疗病人数万人次。

　　伽玛刀手术治疗的由来：伽玛刀是用以对颅内病变施行“立体定向放射手术”的大型放疗设备。此项技术是一位瑞典神经外科专家在上世纪50年代初发明的，当时神经外科的手术死亡率和致残率高达40%，临床十分需要创伤小、安全的治疗技术。伽玛刀的主要原理是采用多个小照射野、三维方向集束的伽玛射线，一次性大剂量照射颅内不适合外科手术治疗或外科治疗风险较大的良性病变，诸如脑动静脉畸形、功能障碍、听神经瘤、垂体瘤和脑膜瘤等。后来也尝试治疗恶性肿瘤如胶质瘤、颅内转移肿瘤等。

　　肿瘤在器官转移的排序中，颅内转移居第三位，仅次于肝和肺脏；而颅内转移瘤的原发病灶较多见于肺癌。研究显示，对单发或数目不多的肺癌脑转移病灶，以手术或者放射外科（伽玛刀、X-刀等），结合常规全脑照射或用可以通过血脑屏障的化疗药物化疗为理想方案。由于放射外科治疗是单次大剂量照射，肿瘤的病理类型并不作为特别考虑因素。

　　下一页：伽玛刀治疗肺癌脑转移的适应证

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　　伽玛刀治疗肺癌脑转移的适应证

　　伽玛刀治疗肺癌脑转移的适应证是：单发或者少于3个的孤立病灶；瘤体很大径小于3.5厘米，病灶位于颅内深部或重要功能区，预计手术风险较大；无严重颅内压增高和脑疝危象；预计病人接受手术困难或拒绝手术。

　　在严格适应证的前提下，伽玛刀对肺癌脑转移瘤的疗效令人满意，能有效延长生存期，可是肺癌颅内转移有非常高的死亡率，因而获得长期生存的病人仍为少数。

　　以伽玛射线为射源体、用于治疗肺癌原发病灶的设备是“体部伽玛刀”。上世纪90年代，我国科学家借鉴立体定向放射手术的概念和原理，成功自主设计生产了 “旋转式伽玛刀”，分别于1996年、1997年通过了国家MDA 和美国FDA认证。在此基础上，我国开发生产了主要用于治疗躯干部位恶性肿瘤的“立体定向伽玛射线体部治疗系统”，简称为“体部伽玛刀”或者“浑身伽玛刀”。

　　体部伽玛刀的射线源也是60钴产生的伽玛射线，但其治疗原理属于立体定向放射治疗，治疗范围、过程和传统意义的伽玛刀略有区别。伽玛刀一般是一次性立体定位、治疗，主要适用于颅内小病灶，而体部伽玛刀通常是分次（5~10次，每日或隔日一次）治疗，适用范围和病种相对更广泛，对瘤体大小的要求不象颅内肿瘤那么严格。

　　原发性肺癌、肺转移癌（如肝癌肺转移）、除外颅内的肺癌转移病灶（如肺癌肝脏、肾上腺转移）都是适合体部伽玛刀治疗的对象。

　　体部伽玛刀较好适应证是早期、但有外科禁忌证的周围型非小细胞肺癌，研究表明单纯体部伽玛刀对该类病人可以获得非常高的完全缓解率，对中晚期肺癌病人的局部病灶也有非常高的有效率。

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　　对诊断明确的肺癌（包括肺转移癌），体部伽玛刀治疗的指征是：病灶局限，单发或者少于3个的孤立病灶，很大径一般要求小于6厘米；病人有外科禁忌证如呼吸储备功能低；病人不能耐受常规外照射；手术残余病灶或者术后复发病灶；有肿瘤或纵膈淋巴腺压迫如气道压迫而造成的肺不张、上腔静脉梗阻；对化疗不敏感或者对药物过敏、拒绝化疗的病人；一般情况尚属良好，生活基本可以自理。

　　下一页：实体肿瘤优选治疗依然是手术治疗

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　　实体肿瘤优选治疗依然是手术治疗

　　对一些肿瘤体积较大，病灶数较多的病人，在病人一般情况允许、预计其他治疗困难或者难以获得满意疗效的病人，可以尝试人为分割治疗体积，分阶段实施治疗。

　　而肿瘤体积过大、放疗有明显血液系统功能障碍、严重的重要脏器功能障碍、有弥漫性的多处转移和恶病质、拟治疗部位曾经接受过足量放射治疗、经过长期化、无法保持平卧（或者俯卧）体位和有不易控制的胸水等的病人，应该属于体部伽玛刀治疗的禁忌证。有时通过积极支持治疗可以改善病人的状况，从而创造治疗条件。

　　放射治疗的手段是用射线损毁肿瘤细胞，然而不管多精确，也不能似外科手术一般在切除病灶的同时重建组织器官功能，所以各种类型的伽玛刀目前不可能替代外科手术，外科手术是目前绝大部分实体肿瘤（包括肺癌）的优选治疗。

　　体部伽马刀治疗肺癌可能出现的副作用

　　体部伽玛刀治疗在部分经过屡次化疗、肿瘤体积较大而形状不规则的病人，有可能出现放射性肺炎和肺纤维化。也有部分中央型肺癌、纵膈淋巴腺转移的病人治疗后发生放射性支气管炎和食道炎，然而经过预防和治疗后可以缓解。体部伽玛刀治疗的浑身反应相对较小，主要表现为轻度乏力、食欲下降等。

　　伽玛刀（包括体部伽玛刀）治疗必需在严格遵守肺癌治疗基本原则和一般规律的前提下慎重应用，有成熟和简便方法可以有效解决的肺癌，不能轻易列为伽玛刀的治疗对象。

　　体部伽玛刀治疗存在一些问题还需要在不断的临床实践中加以探索和解决，比如病人体位固定和重复定位的精度保证；肺癌因呼吸运动造成误差的修正；肺癌的生物性边界的认定以及治疗后各时期对残存组织活性判断的方法和标准等。

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