伽玛刀放疗治疗脑动静脉畸形

　　伽马刀放疗手术治疗脑动静脉畸形

　　脑动静脉畸形（AVM）既称脑血管瘤、血管性错构瘤、脑动静脉瘘等又往。由于病变部位脑动脉与脑静脉之间缺乏毛细血管，致使动脉与静脉之间直接相通，形成脑动静脉之间短路，并由此产生一系列病理及脑血液动力学改变，造成反复的脑内自发性出血、进行性神经功能障碍、抽搐等临床表现。同时，脑动脉畸形也是蛛网膜下腔出血较常见的原因之一。

　　动静脉畸形的临床表现
 
　　1、临床表现          ①出血 ②癫痫 ③进行性神经功能障碍   ④头疼 ⑤其他症状    

　　2、伽玛刀治疗定位     

　　①.普通血管造影定位   这是脑动静脉畸形伽玛刀治疗较为经典的定位方法。自伽玛刀问世早期即开始用于脑动脉畸形的定位，在大部分伽玛刀治疗中心仍沿用这种方法。其优点是对定位影像设备的要求不高，需要在有X光机的情况下即可完成，且定位准确。若配合使用快速连续摄片方法，可以获得不同时期的血管灌注情况，从而可以将供血动脉、畸形血管巢和引流静脉分辨出来。但普通血管造影很大的缺点是仅能提供二维的影像学资料，对于形态不规则或较为复杂的血管畸形，尚不能清楚地表达其三维构形。除此以外，与数字减影血管造影相比，普通血管造影的图像分辨率尚不高，且易受颅骨及定位框架伪影的影响。特别是对于位于颅底、后颅凹等部位的脑动静脉畸形，普通血管造影有时病灶显示不够清晰。近几年高分辨率血管造影技术的出现，部分弥补了这方面的不足 。

　　②.数字减影血管造影（DSA）定位    数字减影血管造影定位技术是近些年来才开始应用于脑动静脉畸形伽玛刀治疗前的定位。其原因是，未经特殊矫正的DSA图像，尽管对脑动静脉畸形血管巢的显示较普通血管造影清楚，也不受颅骨等伪影的干扰，但由于存在明显的图像畸变，定位准确性不高。因此影响了其在临床的应用。自1995年以后，用于矫正DSA图像畸变的专用计算机程序及方法已经问世。使用者需要在DSA机器内安装这一专用程序，即可获得经矫正后的图像。这种图像既克服了传统DSA图像畸变的缺点，又保持了DSA图像优于普通血管造影的良好的分辨率，因此受到临床使用者的亲睐。除了图像显示清晰外，DSA定位技术的另一大特点是，造影时图像采样时机和次数的选择有更大灵活性。，因此较易捕捉到畸形血管巢显示完整，而引流静脉刚刚出现这一优等定位时相的影像。

　　③CT定位    CT对于脑动静脉畸形的显示大多较为清晰，特别是增强CT扫描，通常可见脑动静脉畸形呈团块状强化，有时也可见纡曲的供血动脉和引流静脉。除此以外，CT还能显示AVM邻近组织的结构以及既往曾有出血史所形成的血肿腔。与血管造影定位相比，CT定位可提供AVM较良好的三维形态表达，且定位准确性较高。但普通CT定位也有一定的局限性。如对畸形血管巢的显示常难以达到高度的选择性，所获得的图像上有时难以将供血动脉、畸形血管巢和引流静脉识别开来，这使得靶区范围的确定较为困难。除此以外，CT定位图像还易受到来自颅骨或异物的影响。因而，对位于颅底、后颅凹的AVM，CT定位有时不能达到满意的图像显示。快速CT的出现已部分弥补了普通CT在AVM定位上的缺陷。通过使用特殊软件，在配合使用高压注射器的情况下，快速CT可捕捉到造影剂通过脑血管（畸形血管）不同时相的图像，并通过图像重建技术，重塑AVM的三维空间形态（CT血管造影，CTA），为准确地确定靶区范围提供了良好的条件。唯快速CT价格昂贵在国内尚难普及，应用受到限制。

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　　④.MRI定位    MRI在确定AVM部位、大小以及与邻近重要结构的关系方面有着明显的优越性。为了充分显示畸形血管巢，并将供血动脉和引流静脉识别开来，通常需选用多序列组合扫描方法。常用的扫描序列应包括T1、T2和质子密度加权图像。其中T1加权图像对正常解剖结构显示较好，而T2和质子密度加权图像对畸形血管巢以及供血动脉和引流静脉的显示较佳。MRI定位尤其适合用于深部、重要功能区、已行栓塞后的AVM以及位于颅底和后颅凹AVM的定位。但对于畸形血管巢内存在蔓状钙化而出现的低或无信号暗区，MRI图像上不能与血管的流空现象鉴别，需结合其它定位方法加以鉴别。

　　⑤.磁共振血管造影（MRA）定位    MRA除了可通过图像重建技术提供畸形血管的三维构形外，还可使用其原始图像对靶区范围作出定位。在MRA原始图像上，畸形血管巢多数表现为颗粒状略高信号，而供血动脉和引流静脉则表现为均匀的高信号，可以此相互鉴别。除此以外，MRA原始图像的扫描层厚一般均在1mm以内，且无间隔，定位准确性较高；同时，MRA原始图像也兼有MRI T1加权图像的特点，可以同时显示畸形血管巢以外的其它结构的影像。但由于MRA的分辨率有限，对于较小的AVM，MRA定位方法受到一定的限制。

　　3、靶点范围的确定    对AVM治疗时靶区范围的选定曾有过不同的尝试。早期曾将畸形血管   巢以及供血动脉和引流静脉一起作为靶区进行治疗；之后，对于较大型的AVM，由于无法在一次伽玛刀治疗时将整个畸形团囊括在靶区范围内，有人又将靶区仅局限在供血动脉上。尽管这两种不同的治疗方法均取得了一定的疗效，但前者产生并发病的机会明显增加；而后一种方法虽然降低了并发病的出现，但畸形血管团的完全闭塞率也明显降低。为了正确选择AVM的治疗范围，很多学者做了大量的研究工作，结果发现，伽玛刀的优等靶区范围应局限在畸形血管巢本身，而不应包括供血动脉和引流静脉。采用这种方法，一方面减小了治疗靶区的容积，有益于提高边缘治疗剂量，加快AVM血管巢的闭塞；另一方面，由于供血动脉和引流静脉未完全包含在高剂量治疗范围内，因此较少产生损伤或过早闭塞，降低了并发病的发生率。