伽玛刀在功能神经外科的应用

　　伽玛刀在功能神经外科的应用（一）

　　伽玛刀在设计的初衷主要是用于功能神经外科，通过破坏脑内神经核团以治疗恶痛，帕金森病及精神病等。放射外科治疗的第一例患者即是通过照射半月节来治疗三叉神经痛，但由于早期影像学的局限性，脑内核团不能直接在造影片上显示，因此受到限制。随着现代影像学的发展，特别是CT、MRI、SPECT、PET等技术的完善，伽玛刀在功能神经外科的应用正渐渐呈上升趋势。目前开展的主要有三叉神经痛，癫痫，帕金森病以及躁郁症和强迫症等，初步临床结果令人满意，但因为时间尚短，病例数尚少，远期疗效仍需进一步观察。

　　三叉神经痛

　　三叉神经痛的病因尚未明确，显微神经外科发现绝大部分是由于三叉神经根部受微小血管的压迫导致，目前三叉神经根微血管减压术疗效满意，但因为需开颅手术，而且有一定风险，病人往往不易接受。早期的伽玛刀治疗靶点定位在三叉神经半月节，随着经验的增加和影像分辨率的提高，目前靶点一般选择三叉神经感觉根桥脑入口处，中心很大剂量为60~90Gy，即可有效缓解疼痛，又不会影响远动支的功能，治疗的风险与并发病远远低于手术。一般选择的适应症为：病史在2年以上；服用药物效果不佳。病人不愿接受手术或体质较差不能接受手术。需要指出的是，病人接受伽玛刀治疗后多数不会马上疼痛缓解，需要经过数月后逐步减轻直至消失，有的患者还可出现面部感觉麻木或短暂的咀嚼无力。美国匹兹堡大学Maesawa等总结220例病人的结果，治疗后1年内疼痛完全缓解或部分缓解率为85.6%。疼痛完全缓解率手术后6个月为64.9%，1年为70.3%，33个月为75.4%，因为部分患者有复发，随访5年中完全或部分缓解率较终为55.8%。

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　　伽玛刀在功能神经外科的应用（二）
　　
　　帕金森病

　　帕金森病是发生于中年以上的中枢神经系统较常见的变性疾病，发病原因不明，主要病变在黑质及纹状体，以震颤、肌强直、运动减少及姿势与平衡障碍为主要症状。伽玛刀治疗源自立体定向丘脑（或苍白球）切开术，由于不需开颅，因此避免了手术可能造成出血、感染的危险。病例选择的适应证为：（1）单侧或双侧肢体以震颤和（或）强直等为主要症状，已影响生活和工作能力者；（2）病程在2年以上，服药无效或不能继续接受药物治疗者。

　　伽玛刀虽具有无创、安全的优点，但由于治疗前不再进行靶点的电生理验证，也无法制作可逆性、临时性的毁损灶，因而对于靶点的定位，毁损灶的大小、准直器的选择，中心很大剂量，以及对周围重要结构的影响必须进行周密谨慎的计划。目前靶点的选择主要为丘脑腹外侧核或苍白球。在丘脑腹外侧核团中，治疗有效的核团有位于前下部的腹嘴前核（Voa），后部的腹嘴后核（Vop）以及后下部的腹后中间核（Vim）。其中Voa核毁损后主要对缓解肌强直作用明显，Vop核毁损后，对缓解震颤有效。近几年的临床结果显示，毁损Vim核对缓解震颤效果优等。苍白球腹后核毁损主要用于缓解强直症状。对于运动迟缓症状的缓解效果较差，并有加重的可能。一般选择直径4mm的准直器，中心很大剂量140~160Gy。伽玛刀治疗后其毁损灶是渐渐形成的，症状的缓解平均为治疗后4~6个月，因而应至少随访1年后才能评价其疗效，并在手术后半年、1年应复查核磁共振以显示毁损灶的变化。2000年12月美国Young等报道应用伽玛刀毁损Vim核治疗158例以震颤为主的病人（其中帕金森病102例，原发性震颤52例，由梗塞、脑炎、肿瘤继发的震颤4例）。随访4年以上，88%的病人震颤症状得到完全缓解或接近完全缓解，而且没有出现并发病。

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　　伽玛刀在功能神经外科的应用（三）

　　癫痫

　　目前认为癫痫发作的基本原因是脑皮层内出现高幅的暴发性的放电区域，称为“致痫灶”，其发病机制目前尚无一致结论。伽玛刀治疗癫痫的机理主要有以下几种理论：（1）致痫神经传导阻滞；（2）癫痫神经元对放射线高度敏感学说；（3）放射外科可造成癫痫启动神经元减少，兴奋性降低；（4）放射外科可以产生致痫灶的放射性坏死，类似于病灶切除而达到抗癫痫作用。初期是在治疗伴发癫痫的肿瘤或血管畸形的过程中发现，随着原发病灶的好转，癫痫发作也得到控制。Lindquist报告1970～1984年间治疗247例动静脉畸形（AVM）病人中59例伴有癫痫发作，治疗后52例发作停止。1988年Barcia-Salorio进行了动物实验，在猫额叶硬膜下埋藏钴氧化物制成动物模型，然后局部用10Gy的剂量照射，结果猫的癫痫发作消失，脑电图检查结果也得到改善，随后应用于临床，效果满意。

　　近十年来，随着电生理、神经影像学的飞速发展以及诸多新技术的临床应用，致痫灶的定位也越来越精确，并渐渐向着三维、无创方向发展。应用放射外科治疗的条件也趋于成熟。国外已经有少量应用伽玛刀治疗癫痫取得满意疗效的报道。韩国Whang 报道1990-1995年间治疗31例中23例患者随访超过一年，所有患者均为难治性癫痫。癫痫发作的病程1到25年，平均为11.6年。随访中，12例患者疗效佳（Engle’s评分Ⅰ级），并且其中有3例停用了抗癫痫药物。另外有2例发作频率减少（Engle’s评分Ⅱ级和Ⅲ级），其余的9例发作频率无变化（Ⅳ级）。2000年12月法国Regis 等报告应用伽玛刀治疗25例难治性颞叶内侧癫痫患者，其中随访超过24个月的16例，其中13例（占81%）发作停止，2例减轻，平均显效期为10.5个月（6-12个月）。治疗后平均11个月（7-22个月）在MRI检查中发现形态学改变，有3例出现头疼（其中2例伴有恶心呕吐），在给予少量激素治疗后症状消失，显示放射外科治疗难治性癫痫疗效可靠并可以大大减少并发病。癫痫是一复杂病种，具有多样的病因和类型，目前仍存在很多的未知因素，在治疗上也有多种选择。难治性癫痫的治疗多年来一直困扰着临床医生，伽玛刀开创了一条新的途径，其治疗创伤小，安全有效，尤其近些年来采用低剂量聚焦照射的方法，对脑组织的副反应极小，正越来越多地得到临床医师的认可。