49岁男性肝癌患者会诊病例

　　病例二：W先生，男性，49岁，河北籍

　　诊断：肝癌

　　病史及诊治过程：

　　2011年4月7日，因“体检发现肝脏右叶肿物”于河北某大学附属医院就诊，行CT示：

　　1. 肝硬化。
　　2. 考虑肝右叶占位性病变。
　　3. 考虑肝脏多发囊肿。
　　4.肝内多发小结节灶。
　　5. 胆囊结节灶，不除外占位性病变，建议进一步检查。
　　6. 胆囊小结石。
　　7. 胰腺及脾脏CT平扫及强化末见异常。

　　2011年4月17日于北京某医院行CT检查示：

　　1. 肝S7占位性病变，考虑肝癌，动脉期病灶周围多发轻度强化结节，不除外子灶。建议：行肝脏MR进一步检查；
　　2. 肝硬化 脾大、少许腹水，食管及胃底静脉曲张，肝内散在低密度多发结节多考虑肝硬化所致；
　　3. 胆囊内占位性病变, 肝，胆囊癌不除外，建议进一步检查；肝多发小囊肿。

　　2011年4月18日，MRI示：

　　1. 胆囊及肝S7、S8占位性病变，考虑恶性肿瘤，以胆管癌可能性大，肝细胞癌不除外，伴肝实质弥漫性损伤表现，肝硬化、脾大、少许腹水，食管及胃底静脉曲张，肝多发硬化结节(DN) ;
　　2. 肝多发囊肿。

　　2011年4月21日以肝脏肿瘤诊断行“右肝VI、VII段肿瘤切除，胆囊切除术”。

　　术后病理诊断：

　　（肝脏）混合型肝细胞癌和胆管细胞癌（碰撞瘤），中分化；切缘未见癌组织浸润。病毒性肝炎肝硬化，乙型，活动期。（胆囊）肝细胞癌胆囊转移；胆结石；慢性胆囊炎。术后未进行放化疗。

　　既往史，患者20余年前，在当地医院体检时发现HBsAg阳性。

　　患者父亲、2个哥哥、1个姐姐、1个弟弟及3个妹妹均患有慢性乙肝。

　　美国多学科协作会诊目的

　　该患病症复杂、治疗困难，寻求下一步治疗的第二意见。

　　Fox chase cancer center （FCCC）会诊意见（2011年6月13日）：
 
　　多学科会诊负责专家介绍

　　病理会诊负责人

　　

　　Harry S Cooper, MD 
　　FCCC病理科副主任
　　临床实验室主任
　　美国和加拿大病理学协会胃肠病理学 学会前任会长;
　　维也纳分类作者之一
　　统一了全世界对早期消化道肿瘤的命名和概念
　　美国和国际公认的胃肠道病理专家
　　美国 NCCN 结肠和华体会百家乐 咨询小组的病理学代表

　　治疗方案负责人

　　

　　Paul F Engstrom, MD 
　　NCCN 董事会成员
　　NCCN大肠-肛门癌专业小组主席
　　NCCN内分泌恶性肿瘤小组、老人肿瘤专攻小组成员
　　NCCN的遗传/高风险家族评估： 乳腺癌和卵巢癌，神经内分泌肿瘤，老人肿瘤小组成员
　　NCCN指南指导小组成员
　　NCCN 大肠病变具体行政及继续医学教育的指导委员会成员

　　病理会诊结果

　　肝脏部分切除和胆囊切除
　　1. 肝混合性肝细胞肝癌和胆管癌
　　2. 肝细胞肝癌转移到胆囊

　　备注：胆管癌和肝细胞肝癌成分都对CK8呈阳性。肝细胞肝癌对Hepar呈阳性，但胆管癌对Hepar呈阴性。CK19对胆管癌和胆管呈强染色，但对肝细胞肝癌呈阴性。胆管癌显示CK7 阳性染色， 而肝细胞肝癌呈CK7灶性染色。CD34围绕肝细胞肝癌的小梁，但并不对胆管癌染色。

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　　治疗方案及建议（原文翻译）

　　1. 术后检查及化验

　　a) 应当再做影像检查，以便作为基线数据。其中应该包括肝脏的MRI扫描和使用造影剂的胸腹CT扫描。
　　b) 患者同样应该检测诸如甲胎蛋白（alpha-fetoprotein）和 CA19-9的肿瘤标志物作为基线。
　　c) 应该检测乙肝病毒的荷载量。

　　2. 随诊建议

　　a) 建议患者在术后第一年里每三个月做一次影像学检查，然后接下来的五年里每六个月做一次影像学检查。
　　b) 也连续检测CA19-9 和甲胎蛋白（alpha-fetoprotein）的指标。

　　3. 术后辅助治疗

　　a) 没有任何迹象表明索拉非尼（sorafenib）的使用对肝细胞癌切除的患者有效。
　　b) 也没有迹象表明外放射治疗加静脉滴注氟尿嘧啶（fluorouracil）有效，除非确定是胆管癌复发。

　　美国专家同中国医生就治疗方案进行的交流

　　问：本次会诊的目的是寻求进一步的治疗方案，针对此方案请给予说明？

　　答：该名患者成功地进行了混合性肝细胞癌和胆管癌切除术。我们病理部的Harry Cooper医生经过查看、阅读患者的病理切片，同意患者为混合性肝细胞癌和胆管癌。 我建议患者以影像学检查作为随访，以MRI、静脉造影或不用静脉造影的CT，和甲胎蛋白， CA19-9等生物标志物作为基准参考。这些检测应当在头一年里每三个月做一次，然后在接下来的五年里每六个月做一次。如果患者在肝部出现了新的病变或者有凿实的肝外转移，那么患者需要做准确的芯针活检，复发肿瘤是肝细胞癌还是外胆细胞癌。以后的治疗要依据癌肿类型、以明确位置和扩散程度。在不了解情况的条件下是不大可能给出建议的。

　　FCCC远程会诊作用：

　　指出随诊的重要性，如有复发再进行抗癌治疗。
　　为患者提出合理化治疗路径，减少治疗恐惧症。
　　坚持循证依据，避免过度治疗。

　　会诊后随访：

　　2012年2月，曾为该名患者进行会诊的美国专家，NCCN大肠-肛门癌专业小组主席Engstrome来我中心之际，我中心邀请该名患者进行免费复诊，该名患者表示身体状况良好，并无其他不适，无需复诊。