84岁肺癌患者赴美质子治疗
导语：我祖父今年84岁，离休老干部。似许多老年人一般，患有多种老年性慢性疾病，如高血压、肾功能不全、慢支等等。但由于身体保健非常到位，加之生性开朗乐观，身体还算硬朗。
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（照片中的老先生是一位84岁的肺癌病人。图片是纪念斯隆-凯特琳癌症中心—新泽西质子治疗中心的工作人员为他颁发治疗顺利证书。）
2014年6月18日，由单位组织的一次老干部体检，打破了我们全家本来平静的生活。胸部CT，提示左肺上叶尖段支气管周围见不规则高密度斑块影，大小 约10*16mm。没有医学常识的老人家看见这个报告没当回事，不过后来和体检医生交流一下，才知道那是说肺上长东西了，长了什么?良性还是恶性?需要再 做进一步检查明确。当天晚上，我们全家立刻召开了一个家庭会议，商量下一步如何处理。我祖母提出一句，会不会是2003年肠癌的复发呢?2003年我祖父 曾经患过结肠癌，做过手术和化疗。从此坚持每年一次体检，都没异常发现，11年后的这个结果，对我们家而言依然是一个不小的震动。可是全家还是期待进一步的 检查能解除我们的担忧。
我一边从网络上搜索着各种有关肺癌的信息，一边劝祖父马上住院检查。肺癌，是一种发病率逐年上升的肿瘤，生存期短，预后差。越看这些信息，我的心情就越沉重。当没有摊上这种病时，觉得一切都是云淡风清，当真正发生这种事时，各种焦急、怅惘，万千惆怅无头绪。
一、 在国内的一波三折
1、怀疑肺癌
祖父很快就住进了上海的给老干部看病的上海某著名医院。医生建议先采用一周至二周的抗菌素治疗，看病灶是否改变，排除炎症。住院期间，7月11日，又做 了一次胸部增强CT，肿物略有增大，提示考虑周围型肺Ca可能性大。既然怀疑是肿瘤，那么活检取病理则是非常有意义的诊断依据，然而左肺上叶尖段支气管这 个部位，位置较深，支气管镜非常难到达，成功取病理的几率显然非常小，那么其他能诊断的检查方法呢?PET-CT针对一些肿瘤，其诊断意义很高。可是由于祖 父的肾功能一直不好，我们担忧会做PET-CT的示踪剂会对肾脏造成负担，所以当时拒绝进行该项检查。
2、PET-CT扫描的差别
几天后，我叔叔出差到北京，在和北京某位肿瘤科C主任（曾有赴美培训的经历）闲谈中，聊到这个问题，C主任说，做PET-CT的示踪剂根本不会对肾脏造 成负担，无不良影响，可以做。我们还是不放心，又麻烦国外的亲属咨询了美国Fox Chase Cancer Center放射科医生，医生建议较好做两遍扫描，第一次是普通的CT检查，然后30分钟后，再做一次延迟性扫描，看SUV值有没有明显的变化。这里涉及 到的一个问题就是关于PET-CT二次扫描，在医学上我们称之为“延迟扫描”。所谓的延迟显像是指在第一次进行PET-CT检查时，有可能会因为受检者体 内出现了炎症等因素，引起显像剂大量都聚集到炎症部位，这样便会提高发生假阳性的可能。为了能进一步区别这些病灶，可以在第一次扫描后的一个小时左右进行 第二次扫描，对显像剂的分布再次进行扫描。检查结果出来了，在左上肺叶尖后段近纵膈旁见18mm大小分叶状结节灶，FDG代谢增高，很大SUV值约为 15.53，延迟后达20.66，而 SUV>2.5则考虑为恶性肿瘤。普通肿瘤的SUV约在10左右，在肺癌中，SUV数值这么高，主要常见于两种类型，即小细胞肺癌和鳞癌。
3、肺癌的诊断
肺癌的这个诊断着实给祖父和我们带来了一场恐慌。祖父年纪大、肾功能不太好，化疗药物大多从肾脏代谢，因而采用化疗，身体肯定受不了。由于肿瘤的部位比 较特殊，靠近心脏主动脉弓，放疗可能会比较危险，再则，肺部放疗常见的不良反应是放射性肺炎，那么将有可能不得不采用激素治疗，这样对肾脏又会造成损害。 假使选择靶向治疗，没有病理组织，就没有指导用药的依据。盲目用药的后果，不仅浪费金钱和时间，重要的祖父的身体能否承受?再则，因为祖父的心肺功能不 好，肺气肿多年，不具备手术的条件，到底该怎么办呢?就在全家都陷入绝望时，美国的亲戚给我们传来一个天大的好消息，他们有一个邻居同我祖父一样，也是肺 癌，采用了质子治疗，现在那个邻居的疾病得到了十分好的控制，生活如常，整天快快乐乐的。他们建议祖父出国去看一看，也许有前列生机呢?为了那前列生机，我们 决定放弃国内的免费医疗，自费出国走一遭。
4、意外的拒签
我的朋友为我们 了北京307医院与美国医院合作的远程会诊中心，中心主任了解我们的诉求后，立刻帮助我们完成了出国前的一系列准备工作，并且在第二 天同时预约好了美国的二家医院，并制定了在美国的就医路线。首先在Fox Chase Cancer Center取活检，确认病理，制定适合的治疗方案；假若确认是肺癌，要考虑我祖父耐受的治疗方法，能否手术?或者化疗?倘若都不具备，就去美国排名较前 的医院纪念斯隆-凯特琳癌症中心——质子治疗中心接受质子治疗。
签证的办理又节外生枝，屡次去过美国的祖父居然签证被拒签，这是我们全家谁都没有想到的。拿到美领馆信件的第二天我们就要飞美国，全家的机票已经买好， 没想到拒签！此时大通福克斯美国会诊中心主动与美领馆联系，申请了绿色通道做加急处置。第二天一早我们陪祖父来到美领馆进行面签，当天下午我们就拿到了签 证，并且赶上了飞机。中间这个会诊中心给我们的巨大帮助在此不再赘述。
二、赴美就医-病理活检
1、取活检
2014年9月底，我和叔叔陪同祖父和祖母终于平安到达美国，叔叔和我一样，略懂一些英文，能进行简单的英语交流。在短暂的一天休息后，会诊中心美国的 工作人员陈医生一早接我们来到美国第一个癌症中心（Fox Chase Cancer Center）的肺科见了肺科主任Unger（他连续多年评为美国优等医生；是美国肺癌检测和肺癌治疗项目主任；善于肺癌的光力学诊断和治疗；短程化疗； 呼吸道支架术；早期肺癌侦查和预防；肺介入治疗；LIFE激光治疗；呼吸道重症监护；肺性高血压；肺病等）。经过40多分钟的交流后，Unger对下一步 的检查和各种可能选用的治疗做了详细的分析和解释，让我们对下一步的治疗头绪变得清晰了。
马上要进行的下一步就是取活检，活检对于84岁高龄的人而言算是一个不小的手术。手术前，医院为祖父安排了一个肺科的支气管镜医生，约30岁多岁，据说刚 毕业几年，年轻可见，然而知了，为了就不得，可是据说技术熟练不比老医生差。手术医生详细向我们交待了相关细节，如手术需要采用全麻等。我们依然有点 担忧同国内一样，由于肿瘤部位比较特殊，取活检确实是一个难题，但医生说成功取到活检的几率为80%，失败几率为20%。但愿我们是80%中的一个。
为何一定要取活检来明确病理性质?主任解释的非常清楚：由于祖父肺部肿瘤的SUV值很高，考虑有两种可能，即小细胞肺癌和肺鳞癌。假使是小细胞肺癌，恶性程度较高，对靶向治疗比较敏感，则需要有病理进行相关检测。倘若是肺鳞癌，将有可能采取不同的治疗方式。
2、独出心裁的取病理方式
大约2个小时后，手术结束。医生出来和我们交待手术过程，虽然历经曲折，但还是成功取了三块肿瘤组织，同时还通过细针穿刺取了左右两侧的周围淋巴腺，一 同送检病理。由于肿瘤的部位比较深，支气管的末端不能到达肿瘤，所以医生很巧妙的采用管套管的方式，在支气管镜的管子中插入一支极细的荧光管，荧光管比 支气管镜的管子要长一大截，这样在气管镜管尽力到达的地方（支气管末端太细而支气管镜不能通过），继续采用荧光管向前推进，在抵达肿瘤部位时，采用荧光做 标记进行定位。肿瘤定位完成后，将荧光管退出来，气管镜保留原处，这时，在支气管镜和肿瘤标记之间取直线，即较短的距离，直接穿刺到肿瘤中进行活检。医生 采用较简单易懂的语言解释。由于肺内穿刺，可能会损伤一些正常肺和气管正常组织，也有可能发生气胸，几率约为0.3%，可是假若采用经皮直接穿刺，那么发 生气胸的几率则上升至15%。不论怎么样，能安全的取出病理组织就是万幸。从成功活检、病理诊断到准确治疗。较起码，癌症精准治疗的第一步算是完成了。明 确病理诊断，为下一步的临床治疗提供了依据。
在这里不得不说，国人看病有一个非常普遍的思维模式，即看病就得找老专家，临床经验丰富，技术更纯熟，疗效更好。而美国人看病却不尽然。对病人来讲，找合适的医生要 远远比找有名的医生更重要，真是应了中国那句古话“弟子无需不如师”。两天后，祖父的病理报告出来了，是鳞癌。我们曾搜索到的有限医学知识提示我们，这个 诊断结果远比小细胞肺癌要好，我们十分庆幸。接下来的第二步：选择合适的治疗方案。医生针对祖父的身体状况，建议采用质子治疗。我们的顾虑如前所述，祖父 的身体适合做质子治疗吗?我们心里也打了一个大大的问号。
拿着病理诊断结果，会诊中心的陈医生带我们去我们又赶快联系了质子治疗中心的医生，再次确认是否可以做质子治疗。他们的回复是肯定的。能做，但能否成功谁也不能保证。我们依然没有放下心来。
三、 赴美质子放射治疗
什么是质子放射治疗呢?我们在网上做足了功课，加之Unger耐心的解说，我们对质子治疗充满了希望。
质子放射治疗也是一种治疗癌症的手段，以其治疗精准，付作用小以及可以进行靶向高剂量照射的特点而受到越来越多的医疗专家和病人的青睐。早在1988 年，质子治疗就已经通过美国FDA（美国食品与药品监督管理局）认证。除此以外，质子治疗还可联合其他常规治疗手段使用，包括化疗、激素治疗等。据治疗中心的 医生介绍，迄今为止，美国、欧洲和亚洲等地接受质子治疗的病人人数已超过90，000例。目前，质子治疗已广泛治疗多种癌症，特别适用于治疗方案有限或常 规治疗方案风险系数较高的癌症。质子治疗既能治疗恶性肿瘤，也能用于良性肿瘤。
1、模拟治疗
在征得我们意见后，考虑以较好的治疗技术和较快速度开始治疗为第一位，美国会诊中心帮我们选择了纪念斯隆-凯特琳癌症中心——新泽西质子治疗中心。纪念 斯隆-凯特琳癌症中心是美国2014-2015年度排名较前的肿瘤中心，他的质子中心应该一样是较好的，所以我们毫不犹豫的接受了。
10月2日早晨8点，我们依照约定时间准时来到位于新泽西州的质子治疗中心。与印象中的普通放疗不太一样，质子治疗首先需要模拟测试，在这一环节较重要 的角色是物理师，他们的主要工作内容有，1. 采用CT观察病人的呼吸，记录每位病人的呼吸频率和波动范围，目的是为了将质子照射的频率与呼吸频率保持一致，避免因为呼吸波动而干扰照射频率，保证治疗 的顺利完成。2. 制定治疗方案、具体剂量、照射角度和照射模型系数，然后给临床放疗医生，在取得放疗医生批准后，才能为病人治疗。
2、模具制作和贴心服务
从首先的模拟测试到真正的治疗，需要5天的时间，因为这五天用来制作一些特别的设备。质子放射治疗除了常规的设备外，每位病人都有自己的一套模具，即适 形器和补偿器。祖父有3套，从多个角度照射的定制3套适形器，每套的适形器是采用铜板制作，非常厚，约15-20cm。除此以外，有专门给设计了一款床垫，根 据每位病人不同的体形，凹凸有致，让病人在治疗期间保持舒适。在国内常见的标记照射部位的“红十字”也没有看见，取而代之的是一个个小黑点，洗不掉的黑色 小纹身，不知情的还以为是小黑痣，不影响日常洗澡等。为了缓解病人的紧张情绪，在治疗期间，病人还可以根据自己的喜好，来选择一个治疗室模拟空间，即在治 疗室的墙壁和屋顶上播放令人愉悦的画面和音乐。效果很好的人性化服务还体现在为了解决每位病人的治疗时间，医生将模具差不多重量的病人安排在一个时间段，这样 可以省去设备调试的耗费时间。
3、质子治疗过程
根据祖父的具体病情，医生制定的治疗方案是总剂量是60Gy，分15次，平均剂量是4Gy，每周5天，周末休息两天，即需要3周。由于病人尤其多，给祖 父安排的是10月7日晚上8点，终于要开始治疗了，还是有些紧张。每次治疗约45分钟左右，而医生调配仪器和定位角度的时间就占了30-40分钟，而真 正放射的时间仅为2-3分钟。正是应了中国那句古话“磨刀不误砍柴工”，为了更精准的治疗，虽然医生重复着相似的烦琐工作内容，但仍然是满面笑容，体现了美 国医生的职业素养。在病人进行治疗的同时，我们可以去专门的休息大厅候诊，舒适的环境，轻松的氛围不像是一所治疗肿瘤的中心，更像是一个温暖的家。
质子放射治疗作为一个新的放疗手段，有没有什么比较严重的不良反应?这应该是不少病人和我们都比较关心的问题，但祖父的主治医生Brian H. Chon非常自信的告诉他，不良反应很轻，只会有局部皮肤发红、乏力等轻微症状。与常见的严重化疗相比，真是微不足道，事实证明也是如此。
4、质子治疗顺利完成
在祖父完成15次质子放射治疗后，质子治疗中心还颁发了一纸证书和一枚特制的勋章，成功提示祖父是今年第940例在这里成功治疗的病人。较后，主治医生 Brian H. Chon说，质子放射治疗的作用可维持一个月，建议祖父在治疗1个月后复查一次CT，3个月后复查一次PET-CT。这里要特别说点，在治疗期间，模具 和定位不是一成不变的，通常在第2次会给病人做一个QA/CT，看一看治疗后是否出现明显改变。例如，祖父在次治疗后，由于局部的炎症改变，病灶增大， 这时就必需调整模具的大小了。
5、综合治疗的优势
在新泽西这个治疗中心，由于治疗病人比较多，他们的工作时间是从早晨7点一直到晚上11点，甚至还有加班到凌晨的情况，足以体现病人对这家质子中心地带 青睐。可是，那么多的病人哪里来的呢?原来，斯隆-凯特琳癌症中心-质子治疗中心和周边几家知名的癌症中心均建立了合作关系，都看好质子治疗这一新兴治疗 手段。这家质子治疗中心能与这么多知名的专科癌症中心合作，对病人来讲，也是一个好消息。因为有一些病人不仅仅需要放疗，有时依照病情需要还有可能需要化疗 来协同治疗，这样通过这家质子中心与多家癌症中心的合作关系，就能节省预约时间，在第一时间找到优等的临床肿瘤科医生为自己进行综合的癌症专科治疗。
四、赴美就医-小插曲
在美国的治疗也不总是一帆风顺，难免会出现一些小意外，较为明显的就是祖父的发烧。在成功获取病理活检的次日，由于祖父采用的麻醉方式是全麻，出现了麻 醉的不良反应，即前列腺肿胀、小便困难、发热（体温约37.5-38℃），当时未重视。后来发热至38.5℃，伴随乏力，这时候我们才开始关注。较初我们 拿着祖父从国内带去的口服头孢类抗菌素，用了3-4天后，体温反而上升至39℃。后来去医院看了门诊后，医生建议服用泰诺，因为该药是从肝脏代谢，而不是 肾脏，可以减轻肾脏的负担。依照标准的用量用法服用，每6小时一粒，特别巧合的是用药后体温就降下来，但5个半小时后体温又上来了，如此反复。后来，医生 分析后得出结论，认为是肿瘤引起的发热。后来质子治疗后也证实了这一推论，在2次治疗后，体温恢复了正常。需要说明的一点是，在祖父发热期间，仍没有中止 质子放射治疗。质子治疗与发热并不冲突，在发热期间，仍可以进行质子治疗。
五、赴美就医-心得体会
目前，祖父正处在休息期间，治疗效果还不得而知，静待一个月后的CT复查。但祖父的自我觉得不错，生活自理，从刚到美国人生地不熟的烦躁到现在生活适应后的安心愉悦。
由于要回国工作的原因，我在完成治疗后就回国了。我叔叔仍在美国陪同祖父母，料理他们的生活，等到复查都结束后再回国。针对一个患有多种慢性疾病的祖父 来讲，选择任何一种治疗方法都不得不权衡各种利弊，在国内治疗方法非常有限的情况下，我们本以为再无他法了，但万万没有想到在美国还能有这么先进的治疗方 法。不论是后来的质子治疗，还是取病理活检的医生，祖父都深深的体会到一句真理，选择适合自己的医生和治疗手段是癌症正确治疗的首要一步。有多少人在过度 治疗或治疗不当中错失优等治疗时机，留下的遗憾是难以用金钱来弥补的?在健康越来越重要的今天，我们真的会看病吗?我们真的找到了会看病的方法吗?我们真 的就没有治疗方案了吗?其实，有时候，拐角处即是柳暗花明。无论是出国寻求治疗，还在国内，选择对的永远没错。
后记： 刚从我叔叔那里得到消息，治疗1个月后的复查，肿瘤缩小了75%，余下的部分正在缓慢吸收。看来我们真是选对了治疗方法。全家人都很欣喜，但现在说治好， 或许为时尚早。可是我们的正确选择，帮助祖父避免了诸多不良反应。从改善生活质量方面来讲，治疗是成功的。我们期待着治疗3个月后的复查。假如那时结果还 是这样，那才是真正的应该值得庆祝。
关于赴美质子治疗的详细预约情况等相关问题可咨询：400-082-1008。
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