淋巴瘤的18F－FDG PET/CT显像：从分期到疗效评价、预后预测

来源：医生在线时间：2019/09/10 17:16 阅读：2808

恶性淋巴瘤是我国发病率增速较快的肿瘤之一。淋巴瘤与¹⁸F－脱氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose, FDG)PET/CT显像有着天然的"亲密关系"，大部分淋巴瘤，尤其是侵袭性淋巴瘤病灶FDG摄取明显增高。2007年淋巴瘤国际协作项目对国际工作组(International Workshop Group, IWG)淋巴瘤疗效评价标准(1999年版)进行了修订，融入了免疫组织化学、流式细胞术和PET显像^[1]。2009年IWG提出PET显像的Deauville标准，该标准已在国际多中心临床试验中得到验证，被作为淋巴瘤疗效评价的主要指标^[2,3]。《中国恶性淋巴瘤诊疗规范(2015年版)》^[4]中，PET/CT被用于除惰性淋巴瘤外的淋巴瘤分期与再分期、疗效监测、肿瘤残存及复发检查。《淋巴瘤¹⁸F－FDG PET/CT显像临床应用指南(2016版)》^[5]对PET/CT显像在淋巴瘤中的应用进行了和证据水平的分级。新近出版的《淋巴瘤PET/CT影像学》^[6]也着重介绍了PET/CT显像在淋巴瘤的诊断、分期和疗效评估中的作用，以推动该方法在淋巴瘤治疗决策中的应用。

近年来发表的多项指南对¹⁸F－FDG PET/CT显像在临床上的应用有一些共识^[3,4,5]，但在淋巴瘤的分期、疗效及预后评估方面还有值得探讨的问题。本期重点号纳入4篇论文^[7,8,9,10]，分析了PET/CT在淋巴瘤的分期、中期治疗反应与预后评估等方面的应用价值。

淋巴瘤的18F－FDG PET/CT显像：从分期到疗效评价、预后预测

一、淋巴瘤的分期

¹⁸F－FDG PET/CT显像对大部分淋巴瘤病灶，尤其是霍奇金淋巴瘤(Hodgkin′s lymphoma, HL)、弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuse large B－cell lymphoma, DLBCL)和滤泡性淋巴瘤(follicular lymphoma, FL)的病灶探测灵敏度高。治疗前，PET可以替代骨髓活组织检查(简称活检)，判断HL和侵袭性非霍奇金淋巴瘤(non－Hodgkin′s lymphoma, NHL)是否有骨髓浸润^[3]。

黏膜相关淋巴组织(mucosa－associated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤是低度恶性淋巴瘤，PET/CT显像在其分期中的价值仍有争议，既往文献^[11]指出PET/CT探查MALT淋巴瘤Ⅲ～Ⅳ期病灶的灵敏度高，而对Ⅰ～Ⅱ期病灶灵敏度较低。乔文礼等^[7]发现在Ⅰ期MALT淋巴瘤中PET/CT探查灵敏度为6/11，在Ⅱ～Ⅳ期患者中，PET/CT结合骨髓活检能准确分期，其中胃MALT淋巴瘤PET/CT分期准确性明显低于非胃MALT淋巴瘤。该研究结果与指南^[5]一致：PET/CT应用于分期时，对胃MALT淋巴瘤暂不建议。

二、淋巴瘤的中期治疗反应与预后评估

化疗中DLBCL疗效评估及预后预测是淋巴瘤的研究热点。PET显像能及时评价疗效，协助临床医师修正治疗方案，但化疗中PET/CT显像的***时间尚未明确^[8,12]。原凌等^[8]将化疗后DLBCL患者分为化疗早期(1、2周期)、中期(3、4周期)及后期(5、6周期)组，发现不同化疗周期后较佳标准摄取值(maximum standardized uptake value, SUV_max)变化率(ΔSUV_max%)对DLBCL有很好的预测价值，可以选择在化疗1～4周期后行PET/CT评估，化疗后期显像意义有限。陈虞梅等^[9]分析了116例DLBCL患者3程化疗后的¹⁸F－FDG PET/CT显像，结果提示SUV_max、肿瘤代谢体积(metabolic tumor volume, MTV)、病灶糖酵解总量(total lesion glycolysis, TLG)、ΔSUV_max、ΔMTV、ΔTLG及Deauville五分法能有效预测预后。这2个研究评估时间不尽相同，选择的指标也有差异，但都指出PET/CT显像在DLBCL患者中期疗效评价和预后预测中有重要意义。

对于HL、DLBCL和外周T细胞淋巴瘤患者，中期PET显像具有预后预测价值，但进行的时机尚未完全明确，同时没有充分的证据证实基于PET显像改变治疗方案能为患者带来更好的预后，还需更多的前瞻性研究^[5]。

在FL方面，目前多在前列治疗结束后应用¹⁸F－FDG PET/CT显像评估疗效与预测预后，PET/CT比增强CT更能准确预测预后^[13]。在MALT淋巴瘤方面，乔文礼等^[7]分析了17例患者4个疗程后的¹⁸F－FDG PET/CT显像，提示该显像能在预后预测中提供有价值的信息。PET/CT显像应用于FL、MALT淋巴瘤疗效评估的文献相对有限，缺乏系统性研究，其作用尚未完全明确。

三、淋巴瘤治疗反应评估结果的判读指标

判读¹⁸F－FDG PET/CT显像结果有视觉评估和半定量方法。视觉评估法有二分法和五分法：二分法将PET/CT显像结果分为阳性和阴性；五分法，即Deauville五分法，在淋巴瘤疗效评估中应用广泛，本专题中3篇疗效或预后评估的论文^[7,8,9]都应用此法。半定量指标包括SUV_max、MTV、TLG以及相应的代谢参数变化值。SUV_max的代谢参数变化值是预测DLBCL预后的可靠指标^[8,9,14]。有研究^[14]认为ΔSUV_max%比Deauville五分法更适用于DLBCL的预后评估。SUV_max不能反映肿瘤内放射性分布的变化和代谢异常的范围，MTV结合了大体解剖测量与代谢程度，TLG将感兴趣区内的标准摄取值均值考虑进来，后两者能反映肿瘤负荷和治疗反应。

四、淋巴瘤的其他参数

淋巴瘤有很大异质性，除了影像学信息，还需要评估其他多项参数。病理诊断中免疫组织化学检查是重要方法，不仅协助判断淋巴瘤的具体类型，还可帮助指导治疗和判断预后。细胞增殖核抗原Ki－67表达是影响预后的重要因素^[7,10]。基因重排检测也是影响淋巴瘤预后的指标之一^[8]。多参数的放射组学分析是近期研究的热点，PET/CT图像的纹理分析用于量化淋巴瘤内非均质性特征分析受到越来越多的关注，如何建立标准化评估体系，尚需进一步研究。

综上所述，¹⁸F－FDG PET/CT显像已用于淋巴瘤的分期、疗效评价及预后评估，协助临床制定个性化的治疗，提高治疗效果。对于尚未明确作用的方面，还需要大样本的研究，尤其是多中心、设计良好的前瞻性研究，为淋巴瘤的诊断和治疗提供更丰富的信息。

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