伽马刀结合手术治疗脑膜

脑膜瘤是较常见的颅内良性肿瘤，文献报道WHO分类为Ⅰ级的脑膜瘤全切手术后仍有7%～20%的复发率，而间变型和恶性脑膜瘤有更高复发率，可高达55%，并可出现远处转移。

　　有研究显示肿瘤越大、病理分级越高、Simpson分级越差越容易复发，手术切除的程度和瘤周重要结构的完好性是影响手术效果的关键因素。窦旁脑膜瘤与周围引流静脉及静脉窦关系密切全切难度大。如手术中切除不彻底易引起肿瘤残留从而增加术。

　　手术全切过程中易损伤后复发率降低手术效果，肿瘤周围的引流静脉及静脉窦引起并发病的出现常见的并发病有偏瘫肌力下降等多见于中央沟静脉受损之后。局部静脉回流受阻易引起脑水肿或充血性脑梗塞 如有矢状窦中后受损或横窦乙状窦非正常结扎将引起大脑半球静脉回流。障碍发生急性脑肿胀 严重时可能出现病人死亡静脉窦和引流静脉的处理方式是神经外科显微术中的难点肿瘤侵犯并突入上矢状窦前者，可将肿瘤连同所侵犯的上矢状窦及受累大脑镰一并切除。

　　2例病人按此种方式处理，手术后未出现明显颅高压症状，复查头部 CT 未见明显脑水肿及脑梗塞表现。而肿瘤仅仅依附于矢状窦前段且易于剥离者，可无需行矢状窦结扎切除。肿瘤位于上矢状窦中、后者，如肿瘤仅仅与矢状窦粘连，矢状窦壁并未被突破，可予剥离矢状窦上粘连的肿瘤，或连同矢状窦壁的外层一同剥除，仔细止血即可； 如有部分矢状窦壁被侵蚀、变性、或手术前检查示肿瘤突入矢状窦腔内，剥离残余肿瘤确有困难，可不行完全切除，留待手术后行放疗等辅助治疗。对于在这种情况下切除矢状窦并进行重建，为了提高肿瘤的切除率，目前多数学者持否定态度，认为过度手术将增加手术后死亡率及严重神经功能障碍等并发病的可能性。

　　9 例病人瘤体可从矢状窦上完全剥离，矢状窦完整，切除等级达到 SimpsonⅠ级。其余病例粘连较为紧密，剥离困难，或剥离过程中有矢状窦破损出血，造成窦壁部分肿瘤组织残留，仅能达到 SimpsonⅡ级切除，残余肿瘤留待手术后伽马刀治疗。矢状窦中、后段完全闭塞的病例，文献主张可连同受累硬膜窦一并切除，但该段矢状窦回流静脉众多，手术处理难度大，易引起无须要的损伤。

　　1 例病人属该类型，手术中见该段静脉窦远、近端均有粗大的回流静脉汇入，手术前 MＲV 显示静脉窦闭塞，静脉交通支广泛开放，盲目处理可能引起静脉回流障碍，因而未予结扎切断，仅剥除矢状窦两侧瘤体后关颅，手术后复查MＲI示肿瘤残余量极少，经伽马刀治疗，随访未见复发。位于横窦及乙状窦部位的脑膜瘤，更容易侵蚀，当窦腔未完全闭塞横窦或部分突入横窦腔内时，如肿瘤不能完全切除，应保留横窦，残余肿瘤手术后行伽马刀治疗。在横窦完全闭塞情况下，可连同受累的横窦完全切除。

　　1例病人横窦完全闭塞，术中切除受累横窦，断端用肌肉组织填塞并行贯穿缝扎，手术后情况良好，随访未见明显神经功能障碍。对于未能完全切除的脑膜瘤病人，手术后行伽马刀或其他方式的放疗是很有必要的。伽马刀相对于直线加速器和调强放疗有着更高的焦皮比，靶点定位更准确，对周围组织损伤更小，手术后放射性脑病和脑水肿发生率均较低。本组25例SimpsonⅡ级和Ⅲ级切除者接受伽马刀治疗，手术后复发率仅8.9% ，使用剂量仅为8～20Gy，手术后控制良好。因放疗剂量明显小于脑干损伤及静脉窦损伤的临界剂量，本组未发生放疗后脑水肿与静脉窦栓塞等严重并发病。有报道认为手术后3～6个月为进行伽马刀治疗的优等时期，认为此时检查可以减少 MＲI 定位时术区渗血及手术后疤痕形成等因素的影响，精确定位、精确计算所需剂量 。

　　我们认为手术后1～3个月内，待手术创伤愈合后，即可及早安排头部MＲI复查和伽马刀治疗。脑膜瘤为良性肿瘤，肿瘤形态一般比较规则，边界清楚，有固定的基底部，手术中若 有基底部或粘连部位肿瘤残留，医师在术中可以有清楚的判断和记忆，并可将上述内容写入手术记录，在手术后MＲI检查时进行比对和印证即可确认残留肿瘤部位和大小，因此需要手术医师和伽马刀科技师能保持有效沟通，无须较长的等候时间即可提 供准确的伽马刀定位信息。

常规嘱病人手术后1～3个月来院复诊，对病人行头部MＲI 增强扫描，由手术医师结合手术记录予以综合评价，对有肿瘤残留者及时安排伽马刀治疗。综上所述，显微神经外科手术可很大程度地切除窦旁脑膜瘤，获得较高的切除率，精细的操作可妥善保护重要结构，避免手术后严重并发病。头部伽马刀的临床应用，作为非手术的方式处理残留肿瘤，可减少手术后复发。二者相互补充，可提高脑膜瘤病人的疗效，减少手术并发病，降低复发率，值得临床推广。

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