老年脑瘤病人围手术期的处理

　　随着医疗水平的提高和人口老龄化的到来，老年（60岁以上）脑肿瘤病人较前增多，老年脑肿瘤病人围手术期并发病和死亡率均高于青壮年，如何减少老年脑肿瘤围手术期安全并减少并发病倍受神经外科医生关注。笔者对武警医学院附属医院脑系科2005年8月~2009年7月间行手术治疗的140例老年脑肿瘤病人的临床资料进行回顾性研究，报道如下。武警医学院附属医院神经外科范广明

　　1  临床资料

　　一般资料：本组140例，男72例，女68例，年龄60~88岁，平均（69±6.1）岁。

　　肿瘤部位：幕上肿瘤98例，占70.0%，幕下42例，占30.0%。

　　肿瘤性质：良性肿瘤37例，占26.4%；恶性肿瘤103例，占73.6%。

　　手术前合并疾病情况：高血压29例次（占20.7%），冠心病28例次（占20.0%），慢性支气管炎、肺气肿23例次（占16.4%），糖尿病18例次（占12.8%），营养不良19例次（占13.5%），其他部位恶性肿瘤15例次（占10.7%），脑梗塞10例次（占7.1%），肾功能不全6例次（占4.3%），共计148例次，其中：32例次合并1种疾病，18例次合并2种疾病，16例次合并3种疾病，8例次合并4种疾病。

　　2 结果

　　手术情况：均采用浑身麻醉，在Leica显微镜下行手术切除。良性肿瘤37例中全切35例、大多数切除2例；103例恶性肿瘤中全切85例、大多数切除18例，其中7例行去骨瓣减压。

　　手术后并发病情况：肺部感染15例次（占10.7%）；应激性溃疡出血8例次（占5.7%）；颅内血肿6例次（占4.2%）；癫痫5例次（占3.6%）；脑梗塞4例次（占2.8%）；吞咽困难、呛咳4例次（占2.8%）；颅内感染3例次（占2.1%）；切口感染2例次（占1.4%）；深静脉血栓形成1例次（占0.7%）。并发病共计25例，48例次。

　　病死率：手术后1个月内死亡4例（其中因颅内血肿死亡2例，大面积脑梗塞死亡1例，颅内感染死亡1例），死亡率为2.85%。

　　3 讨论

　　脑肿瘤可发生于任何年龄，以成年人多见，老年人发病较少，一般占全部颅内肿瘤的3%~8.9%[1]，老年人围手术期并发病发生率明显高于青壮年，老年人脑肿瘤病人较之更高。随着神经外科的发展，手术死亡率下降到0~5%，但手术并发病依然在所难免，术后不良预后的发生率依然较高。

　　老年脑肿瘤病人心肺代偿功能减退，常伴有多种合并症，加上全麻开颅手术对病人各脏器功能的影响，手术后易引发各种并发病。如何减少老年脑肿瘤手术后并发病倍受神经外科医生关注。对老年脑肿瘤病人予以正确的手术前评估、选择合适的术式、手术后及时处理可能出现的并发病，是围手术期处理的关键。总结我们4年来140例老年（60岁以上）脑肿瘤病人手术治疗的临床经验，我们认为应留意以下几方面。

　　1  正确手术前评估，积极治疗合并症

　　生理、心理上的准备：手术后需要卧床的手术前应该练习在床上大小便；对于可能影响后组脑神经的手术要训练病人正确的咳嗽、咯痰及吞咽方式；手术后需要特殊体位或保留引流的病人，手术前也要交代，需得到病人的配合。了解家属对手术效果的期盼，向病人和家属交代病情，调整病人的心理状态，使病人和家属的心理状态得到准备和调整[3]。

　　肠胃道准备：择期全麻手术病人应手术前一天晚上进流食，手术前8 h禁食，手术前6 h禁水，保证胃排空，防止麻醉过程中出现胃内容物返流造成误吸。

　　营养支持:由于手术后进食差，组织修复也需要补充能量，因而手术前应加强营养支持，包括热量、蛋白质和维他命，以利于手术后愈合，增加身体抵抗力，防御感染。

　　调整合并症，把握手术时机:老年脑肿瘤病人多伴有合并症，对于患有营养不良、糖尿病、化疗、长期服用免疫抑制剂、接受放射治疗和恶性肿瘤等手术前应针对情况给予纠正，提高病人抵抗力。如：高血压、糖尿病病人要将血压、血糖调整到相对稳定的水平；营养不良的病人要加强经口能量摄取，必要时静脉补充营养；贫血病人输血；低蛋白血症病人输人血白蛋白或血浆；低白血球的病人应用升白药物等；电解质紊乱的尽可能调整至正常。但手术前准备时间不宜过久，免得错过优等手术时机。

　　完善检查：了解老年脑肿瘤病人的健康状况及合并症情况，完善头部影像学检查（如：颅脑CT、颅脑磁共振平扫（MRI）、颅脑磁共振强化扫描，部分病人需要完善特殊检查（如：听神经瘤手术前纯音测听、听觉诱发电位；垂体瘤查视力、视野和视觉诱发电位；垂体瘤、颅咽管瘤手术前进行内分泌学检查等）。

　　手术前定位:手术前仔细阅片，辨识解剖标记，必要时作定位像（如：CT用电极片，MRI用鱼肝油药丸），做好测量准备工作，设计较合理的入路，计划好骨窗边界，争取打开骨窗后就见到肿瘤，缩短手术时间，争取用较小的创伤达到优等的治疗效果。

　　手术入路和体位选择:手术入路和体位选择主要取决于肿瘤的部位，也要兼顾显微镜及手术中可能出现的问题，合适的体位可以为术者提供更合理的暴露，手术时更便于操作。避免因颈部过度扭曲而影响静脉回流造成脑肿胀，增加手术难度。

　　备皮:可提前理发，对于毛囊炎等皮肤感染灶可提前给予碘伏外用，刮头较好于手术当日早上完成，防止误伤头皮形成感染，引起手术感染。鼻蝶入路术前术3 d双侧鼻腔滴入氯霉素眼药水，手术前1天剪去鼻毛并进行冲洗。

　　备血:常规做好血型和交叉配血试验，手术前1 d常规备血，应根据病情决定备血量，对于开颅范围大、静脉窦可能受损、血运丰富肿瘤，手术前应充分备血。对于预计出血量大手术提前通知手术室备自体血回收设备。

　　签署手术知情同意书:术中可能发生的意外事件和术后潜在的并发病要考虑清楚，并和家属说明，签署手术知情同意书。

　　其他:术前夜给予镇静剂保证良好睡眠，术前排空尿液，预计手术时间长的留置尿管。取下义齿。需要何种特殊手术设备。幕下肿瘤若颅内压增高显著，应先行脑室外穿刺引流或脑室腹腔分流。脑膜瘤手术前结扎或介入栓塞可减少手术中出血，减少并发病。

　　2  脑瘤手术中注意事项

　　手术时间不宜过长:老年人体质差，麻醉时间过长、药量过大，可能引起复苏困难；此外，手术时间长，出血增多，也会增加手术的风险。

　　注意无菌操作:老年人抵抗力低，一旦感染，手术失败。手术开始后避免人员流动，限制参观人数，打开硬膜前换手套，手术中严格无菌操作。

　　手术中保护功能区：根据肿瘤的性质、部位采用不同的术式，如额极切除、肿瘤囊内分块切除、颞极切除等。手术中仔细辨识解剖标记，避免对功能区的牵拉，假若病人位于或侵及功能区，可根据情况，权衡利弊，行部分切除或给予保留。

　　与麻醉师做好沟通:开颅时若出血多可降低血压，关颅前升要适当提升血压，观察5 分钟（min），看没有活动出血后再关颅，可减少手术后再出血的机会。关颅时若硬膜张力高可适当给予过度换气，预计手术快结束时提前通知麻醉师，减药，争取手术结束病人能醒。

　　3  脑肿瘤术后潜在的并发病和防范措施

　　手术后能否拔气管插管：全麻带管病人清醒时带管易发生呛咳反应，出现屏气，明显的血压、心率升高，造成脑出血，所以适时拔气管插管非常关键。能否拔气管插管取决于病人的清醒程度，若手术后病人能睁眼、遵嘱握手，则可以拔气管插管；若手术后麻醉较深，意识朦胧，有较重的呛咳反应，可适当镇静；

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　　无呛咳反应（对气管插管耐受好），可在自主呼吸恢复、动脉血氧饱和度（SPO2）正常情况下带气管插管回重症监护室（ICU）或病房（一般认为SPO2不能低于94%，合并慢性阻塞性肺病的老年病人长期耐受缺氧，SPO2会更低），途中尽可能不使用简易呼吸器。

　　防止手术后再出血：脑肿瘤手术后再出血形成血肿的常见原因：

　　1.颅内压（intracranial pressure， ICP）骤降；

　　2.手术中止血困难或不彻底；手术中操作性损伤；再灌注损伤；手术中体位不当；关颅前ICP偏低；头顶钉破颅骨；引流不畅、板障渗血；高血压、血小板较少、维他命K1缺乏等 。

　　对于老年脑肿瘤病人手术前要将血压降至稳定状态，适当应用小剂量糖皮质激素提高机体应激能力和对手术的耐受性，手术前ICP高的病人要提前脱水治疗，必要时手术前行脑室外引流或脑室腹腔分流术，避免手术中ICP骤降，合理使用脱水剂和过度换气，关颅前升要适当提升血压。

　　手术后8 小时（h）内易再出血，8 h以后出血的机会明显降低。此期间应密切观察生命体征变化，血压控制在基础水平以下，尽可能避免外界刺激，免得造成血压波动，可适当应用止血药物，8 h内尽可能不用扩血管药物。

　　预防手术后癫痫大发作：开颅手术后易出现癫痫发作的原因为：

　　1.中央前后回及附近皮质受损；

　　2.手术中牵拉、电灼、暴露脑皮层造成损伤；

　　3.手术后脑水肿、脑出血；

　　4.手术后神经细胞代谢紊乱等[5]。

　　幕上脑肿瘤病人手术前常规查脑电图（electroencephalo- graph， EEG），对于手术前癫痫发作的病人或EEG异常或给予抗癫痫治疗。手术前曾有癫痫发作的手术后更容易发作。对于刚开颅手术后病人的癫痫大发作可能是致命的。可于全麻清醒前静脉应用“丙戊酸钠注射液”，手术后维持24 小时左右，严重抽搐者可应用“安定”维持静滴8~10 h。对于手术前曾有癫痫部分发作的病人手术前常规口服“卡马西平片”或“奥卡西平片”，对曾有癫痫大发作的病人给予“丙戊酸钠缓释片”，手术后继续维持口服。并定期检测抗癫痫药的血药浓度。

　　控制颅内压（ICP）：ICP是脑肿瘤手术后关注的核心问题，围手术期ICP尽可能控制在正常范围，使病人顺利度过脑水肿期。基本的方法为床头抬高20°，配合静脉应用脱水药物治疗，根据病人ICP调整脱水药物的次数与种类（甘露醇、白蛋白、速尿等），必要时可加用激素。应该注意ICP的间接证据，如：咳嗽时、输液快时头疼有无加重？用脱水药后头疼有无减轻？头疼减轻持续多久？用几次脱水药可以控制头疼。

　　合理应用抗菌素：以下情况可在手术前预防应用抗菌素：

　　1.经鼻、乳突、口腔手术；

　　2. 异物置入手术；

　　3.二次手术；

　　4.病人免疫力低下、营养不良等。手术中抗菌素于手术前30分给予，给予单剂的抗菌素能保证开颅时抗菌素达到有效的治疗浓度，若手术时间超过4小时，药物浓度下降，可以追加次剂量。手术后停抗菌素时要综合考虑病人体温、头部切口、血常规、有无合并症等情况。

　　脑肿瘤术后需要预防感染：

　　1.呼吸道感染：老年脑肿瘤病人合并慢性支气管炎的较多，因全麻插管、呕吐误吸、手术后卧床等因素，容易出现呼吸道感染，所以手术后要翻身、叩背、使用振荡排痰仪、雾化、吸痰，先应用广谱抗菌素，及时采取痰培养，根据培养结果调整抗菌素的使用。给予“碳酸氢钠注射液”漱口，注意预防真菌感染；手术后有呛咳的病人饮水中要加藕粉稠化，必要时给予鼻饲以避免误吸，引起吸入性肺炎；

　　2.泌尿系感染的预防：天天给予会阴擦洗，膀胱冲洗，清醒病人尿管尽可能拔除导尿管，可酌情给予“盐酸坦索罗辛片” 口服。

　　3.切口感染：手术后按时切口换药，换药时注意切口有无红肿、渗出，有无波动感，皮下积液多时需在无菌条件下穿刺抽吸并加压包扎，穿刺液要常规送细菌培养。

　　4.中心静脉穿刺感染：中心静脉穿刺点要每日换药一次，若发现穿刺点发红、渗出，应立刻拔除中心静脉导管，中心静脉头端要做细菌培养。

　　应激性溃疡出血：应激性溃疡是严重创伤、烧灼伤、手术及其他重大疾病造成的急性胃黏膜糜烂、溃疡，常合并上消化道出血，可危及生命。应激状态下体内大量儿茶酚胺释放，血清胃泌素水平增多，胃酸增多，同时胃黏膜血流量减低，造成消化道黏膜广泛出血，进一步造成黏膜坏死溃疡，引起上消化道出血。

　　脑干、四脑室病变手术后易出现消化道应激性溃疡。手术后应预防性应用“奥美拉唑钠”等抑制酸。有消化道出血者应立刻给予肠胃减压，胃管定期注入“凝血酶”或“云南白药”，应用“奥美拉唑钠”等抑酸治疗的同时要监测胃液的PH值，使PH值大于4[7]。

　　加强基础护理：

　　1.饮食：恢复期能量消耗大，要摄取足够热卡，进营养丰富的食物。遵循少量多餐的原则，循序渐进。吞咽功能差的可鼻饲饮食，鼻饲量要随着消化道功能的恢复渐渐增加，消化道功能差的可加用静脉高营养。

　　2、睡眠：病人手术后尽可能保证睡眠，可给予“舒乐安定”等药物适当镇静。

　　3、保证1-2天排大便一次，可应用“麻仁软胶囊”等通便药，必要时应用开塞露，以保持大便通畅，避免排便用力造成颅内压增高出现意外情况。

　　4.肢体功能训练：手术后活动量渐渐增加，循序渐进，先抬高床头、床上坐起，渐渐坐或站在床边，较后在家人搀扶下离床，不能下地者要下肢抬高，给予体外反博预防下肢静脉血栓形成。

　　综上所述，缜密的手术前准备和评估，积极治疗伴发疾病，加强并发病的观察并尽早给予预见性措施，可明显减少手术后并发病，改善预后。