新技术突破颅内手术四大难题

来源:复旦新闻文化网 时间:2011/07/14 13:55 阅读:482
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  复旦大学附属华山医院神经外科被世界神经外科联盟誉为“世界上较好的神经外科之一”。作为其领军人物,周良辅教授已经在这块土地上辛勤耕耘了45年,在肿瘤、脑血管病、颅脑创伤的临床诊治和神经外科研究等领域作出了开创性贡献。近日,他的“建立外科新技术治疗颅内难治部位的病变”成果又荣获2009年度国家科技进步二等奖。

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  周良辅院士(以下简称周):我们所说的外科新技术指的是功能神经导航技术、外科技术、新手术入路等。我们都知道,大脑是人体的司令部,结构精细复杂,其表面分布着众多功能区,主管人类的感知、语言、视觉、运动等。

  当脑肿瘤正好位于这些功能区时,在手术切除中极容易损伤这些功能区,引起病人手术后肢体瘫痪、失语或各种感觉丧失,严重影响生活质量。

  因而术中有四大难题需要解决。一是当病灶位于支配手足运动的功能区时,仅靠术者主观经验,无法精确定位功能区,手术中易将其损伤,引起手术后肢体瘫痪;二是因重力作用,开颅之后脑组织会发生移位,位于脑深部或多发病灶的位置也会随之改变,引起手术中找不到病灶;三是碰到脑干这一手术禁区时,致死和致残率极高;四是海绵窦也是手术禁区,通常采用的硬膜内手术入路和一般的外科技术,不仅病变难以全切除,且易造成致命性大出血和严重神经功能障碍。

  因而,如何做到很大限度切除颅内肿瘤,同时很大限度保留神经功能是国内外神经外科领域面临的一大难题。而功能神经导航技术、特别的手术入路和外科技术为解决这一难题创造了有利条件。

  精确定位成手术很大拦路虎
  
  脑部手术精确定位问题非常重要。复旦大学附属华山医院神经外科从1997年起开始应用神经导航仪“领路”手术刀,这是一场革命。但在这场革命之前的上世纪70年代没有CT,也没有磁共振等检查设备,国内外一般采用“气脑”定位法即在手术前,医生通过腰椎或在病人脑袋上打一个窟窿,把空气灌入脑内,由空气把肿瘤的轮廓描绘出来。这种创伤性检查方法病人很痛苦,因为脑瘤已经使病人很疼痛,空气入脑后,导致颅压增高,火上浇油,病人更痛苦了,而且很危险,有时会造成病人突然昏迷。

  后来检查方法有了些改进,应用脑室造影探查病人颅内肿瘤,也是在病人头上打一个洞。但为了减少病人痛苦,先抽取些脑积液,把造影剂灌入脑内,造影剂也会把肿瘤大小、形状、位置勾画出来,医生通过X线片看肿瘤。

  上世纪70年代后,出现了CT和磁共振,它们替代了气脑和脑室造影检查法。CT和磁共振虽然比以前有了很大的进步,但手术时还是依赖外科医生的临床经验来定位肿瘤。尽管医生对肿瘤的前后左右位置不会搞错,但误差还是以厘米计,正可谓失之毫厘,谬以千里。对功能区肿瘤,传统的CT、磁共振只能显示肿瘤的解剖位置,而功能结构定位全凭外科医生的主观经验进行判断。因此造成的结果是:或为避免损伤功能区而使肿瘤切除不彻底,或为追求肿瘤切除误伤功能区,导致术后病人瘫痪、失语,其发生率高达60%~70%。因此这些肿瘤的定位问题依然是困扰外科医生的难题。

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  航海跨界新技术进临床

  在人类发展史中,导航技术很早用于航海。有了它,人类开始实现远海航行的梦想。如今我们采用功能神经导航技术结合CT和磁共振检查手段,通过高清晰的电脑图像,在手术中把病人脑部肿瘤,尤其是功能区的肿瘤一清二楚地精确显示在医生眼前。以前没有导航技术,在大脑功能区,医生怕出问题,不敢手术。这就好比房间里有好多电话线,过去只知道电话线断了,但断在哪里不知道。尽管医生凭经验可以知道“电话线”的走向,但很难做到既切除肿瘤又不破坏“电话线”(功能结构)。如今有了导航技术,我们可以很容易地找到肿瘤,既切除肿瘤,又保留大脑功能。

  巧妙突破手术禁区

  比如上面我们说到颅内海绵窦是手术禁区,以往通常采用硬膜内手术入路,不仅病变难以全切除,且易引起致命大出血和严重神经功能障碍。后来我们通过解剖发现海绵窦外侧壁硬膜有内外两层结构,手术打开外层即可直接进入海绵窦,据此我们首先采用硬膜外手术新入路切除病灶。我们实施的62例海绵窦海绵状血管瘤全切除率达94%,死亡率为0,术后并发症降至10%。后来我们又把上述新技术扩大应用于相同部位其他病变(如胶质瘤)的手术治疗,解决了颅内难治部位病变手术治疗这一国际性难题。

  还有,为解决单一血管搭桥术后出现的脑供血不足问题,我们根据不同类型难治性动脉瘤,选择采用不同流量的多种颅内外血管搭桥+吻合新技术。迄今共治疗难治性动脉瘤436例,手术死亡率仅为1.1%,优良率达95%,而国内外报道优等为86%。

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  在此基础上,为提高脑动脉瘤的总体疗效,自1999年起我们制定了国内脑动脉瘤诊治新规范:通过建立急诊绿色通道和超早期综合治疗方法,治疗脑动脉瘤3000余例(急诊动脉瘤1200例),使治疗窗从发病后30天前移到3天,术后死亡率由10%~15%降至3%。目前,该新规范已向全国33家三甲医院推广。  

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