鉴别胶质瘤复发还是假性进展

　　胶质瘤复发和假性进展有哪些区别，医生是如何诊断鉴别是复发还是假性进展？

　　◆胶质瘤假性进展临床有哪些表现

　　出现肿瘤假性进展的临床表现与肿瘤复发非常相似，不仅早期出现头痛等高颅压症状，随之也会出现神经缺失症状，如肢体无力，甚至偏瘫和失语等。在MRI上显示大片的长T1和长T2异常信号灶，内有不规则的gadolinium强化灶，占位效应明显。

　　从脑胶质瘤手术后复发的临床特点上分析，肿瘤假性进展出现症状的时间往往更短，有的患者在放疗末期就已经出现头痛等高颅压症状。

　　◆影像学诊断

　　对脑肿瘤患者放疗后的追踪随访过程中，MRI的增强扫描一直是评价治疗效果和肿瘤进展的主要影像学标准—“Macdonald 标准”。但是，随着人们对MRI增强扫描影像的认识和大量临床病例的观察，发现gadolinium增强影像只是反映了血脑屏障的完整性，而不是直接反映肿瘤的生长情况，因此，任何能够影响血脑屏障完整性的因素都能够改变MRI上gadolinium增强的影像。

　　放疗能够破坏血脑屏障，所引起的放射性脑坏死就能够在MRI上表现为异常增强影像。

　　此外，人们已经认识到放射治疗还能够引起延迟反应，特别是在使用局部大剂量放疗技术，如立体定向放射治疗和间质内放疗。这种延迟反应也是放射性坏死，可以在治疗后的数月到数年出现。对于放化疗同步进行的，这种近似的影像学变化可出现得更快，在放疗后可以立即出现。

　　◇MRI

　　有的学者认为gadolinium增强的MRI如果显示多病灶和胼胝体受侵往往提示肿瘤进展，而出现瑞士奶酪样表现（Swiss cheese-like）则可能提示是肿瘤假性进展，但是单凭这些所谓的特征表现还不能够完全区别肿瘤的复发和假性进展。

　　◇MRS

　　由于能够显示兴趣区组织的化学代谢情况，理论上讲能够区别肿瘤复发和组织坏死，临床实际工作中也证实了其具有一定的有效性，但是由于大量的技术要求限制了MRS的广泛使用。

　　◇PET

　　目前应用18F-FDG标记的PET影像已经被 为鉴别肿瘤真性进展和假性进展的重要方法。近些年又出现了11C-methionine和18F-FLT等示踪剂，能够从氨基酸和核酸代谢方面来提示高级别胶质瘤的复发，但是这些示踪剂的准确性和特异性方面还存在着不足。

　　国际上目前还没有制定出胶质瘤放疗后的假性进展诊断标准，这就给准确鉴别肿瘤的复发和假性进展带来了极大困难，在临床实际工作中，两者的鉴别还主要依靠医生的个人经验和对相关知识的了解。

　　◆胶质瘤复发和假性进展的鉴别诊断临床经验

　　◇详细询问患者接受放化疗的病史，确定有无放疗剂量超量的情况存在，不恰当的放疗引起肿瘤假性进展的可能性大；

　　◇放化疗后出现高颅压等临床症状较早者，如放疗后半年内就出现高颅压症状，则肿瘤假性进展的可能性较大；

　　◇MRI检查显示大片脑水肿者，则提示可能有放射性脑水肿的存在；

　　◇进行MRS和PET扫描，提示病灶呈低代谢的，则有助于假性进展的诊断；

　　◇对可疑肿瘤假性进展者，可先进行皮质类固醇激素的试验性治疗，如果有效，则肿瘤假性进展的可能性大，应该进一步观察；

　　◇对于占位效应明显，激素治疗效果不明显者，如果手术相对比较安全，可以考虑手术切除病灶，较后依靠组织病理来确定诊断，目前组织病理学诊断仍然是金标准。

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