脑转移瘤的综合治疗新进展
来源：医生在线
时间：2010/12/10 15:10
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脑转移瘤患病者的预后与初期诊断有非常大关系，因而各科医生对恶性肿瘤脑转移应该造成充分的重视，把握合理的治疗时机。对于早期诊断脑转移瘤的意义，也许下面两个病例能对大家有所启示。
一例乳腺癌骨转移病人，在骨转移治疗效果比较理想的情况下，突然出现言语障碍，检查结果提示弥漫性多发脑转移，病人甚至来不及完成全脑放疗就去世了。另一例乳腺癌病人曾在化疗后自述头晕，但临床上造成头晕的原因许多，医生是在后来检查时才意外发现病人脑部有一个很小的病灶，经过合理治疗后病人至今仍健在。
目前，脑转移瘤的优等诊断方法是磁共振成像（MRI）增强扫描。其优点体现在对水肿和较小病灶的诊断上，而CT（包括增强CT）往往容易造成漏诊，特别是对于脑膜病灶。而且原发肿瘤部位（如肺、乳腺、肾、结直肠等）不同，诊断及后续治疗的情况也有所差别。因而，今后假若能针对不同的原发肿瘤，建立相应的临床危险因素模型，就可能对高危病人及时采取合理的处理措施，同时避免对部分低危病人的过度诊断。
目前，脑转移瘤的治疗选择包括手术、全脑放疗（WBRT）、立体定向放射外科（SRS，如γ刀、化疗、X刀等）、支持治疗、原发华体会手机娱乐 和肾上腺皮质激素等。治疗策略多因首诊医生不同而不同，而且不同科室医生在确定治疗方案的依据上也有分歧，因而如何对脑转移瘤病人开展规范化综合治疗是当务之急。
在放疗领域，争论的焦点多集中于γ刀治疗后是否应联合全脑放疗以及二者的先后顺序等问题。而对于脑转移灶比较小的病人，如何在手术和γ刀间进行选择也是热点之一。
近些年来，γ刀因其创伤小、并发病少等优点渐渐受到大家的关注，但在没有明确诊断为脑转移瘤的情况下，不应轻率地进行γ刀治疗，因为这样可能造成无法进行病理诊断从而引起误诊或过度治疗，而手术有时可能既明确诊断的目的又达到病灶切除。
目不过临床上还是应根据病人具体情况灵活掌握。除此以外，药物治疗也应有其自己的机会，但因为多数药物难以通过血脑屏障，仅部分可用于脑转移瘤的治疗。如一例人表皮生长因子受体2（HER2）阳性的乳腺癌病人，在经靶向治疗联合化疗后出现脑转移，予以放疗但再度复发后，遂给予拉帕替尼联合卡培他滨治疗，病情得到改善。但须要注意的是，药物的使用也应掌握必要的时机，药物治疗多适用于未出现严重脑转移瘤相关症状者。
WBRT 恶性肿瘤多发性颅内转移的标准治疗是全脑放疗（WBRT），在美国放疗肿瘤学协作组（RTOG）的随机对照研究中，WBRT的近阶段客观有效率近60%，1年生存率约10%~20%。但对WBRT的优等时间剂量分割仍有争议，目前美国国立综合癌症网络（NCCN） 给予的剂量是30～45 Gy，1.8～3.0 Gy/f。
增加每次分割剂量至3.0 Gy以上被认为会增加神经系统毒性。对于有较差预后因素的病人建议缩短治疗时间，一般不会增加迟发放疗反应。莫特沙芬钆（MGd）、efaproxiral等放疗增敏剂的应用有可能提高疗效，可能对部分原发灶来源的脑转移亚群病人有利，目前研究正在进行中。
SRS 立体定向放射外科（SRS）尤其适用于肿瘤位置较深无法行外科手术切除者，对WBRT后脑部再次复发时功能状态较好者和颅外病灶稳定者依旧是一种有效的治疗方式，放疗不敏感肿瘤（如肾癌、肉瘤、黑色素瘤等）脑转移也可从SRS获益。RTOG 90-05研究已确定，肿瘤很大直径为31～40 mm、21～30 mm和≤20 mm的很大耐受剂量分别为15、18、24 Gy。而近来的回顾性分析表明，对于直径≤20 mm的肿瘤，剂量＞20 Gy不增加局控率而徒增毒性反应。
到目前为止，尚无随机对照研究比较SRS与手术孰优孰劣。对于可手术部位伴有周围广泛脑水肿的颅内大转移灶，手术能快速缓解症状；由于后颅窝转移即便病灶非常小也易造成脑积水，对小脑部位转移的肿瘤 行手术。对于有较好预后因素而又无法接受手术者（如转移灶位于脑干、基底核和大脑皮层功能区等），建议选择SRS+WBRT。
SRS±WBRT 由于SRS只是局部治疗，单独应用仍有出现新脑转移灶的可能。日本JROSG 99-1研究表明，SRS+WBRT组的6个月无新脑转移灶出现率和1年脑转移灶局控率均显著优于SRS组。有研究表明，SRS+WBRT较SRS可显著改善生存，特别是对于不伴颅外病灶者。也有研究提示，联合WBRT后生存受益者主要为预后较好的RPA预后分级为Ⅰ级者。EORTC 22952-26001研究发现，SRS+WBRT与SRS的总生存（OS）期相似。
WBRT±SRS 对于WBRT联合SRS是否可提高疗效，RTOG也进行了研究。
RTOG 9508研究对333例RPAⅠ级和Ⅱ级伴1～3个很大直径≤4 cm的颅内转移灶病人进行分层研究发现，WBRT+SRS组生存受益病人主要为单发脑转移、RPA I级、年龄<50岁、鳞状细胞癌病人；联合SRS组卡氏（KPS）评分状态稳定和提高的病人显著多于对照组；对于多发脑转移病人，联合SRS既不改善生存也不提高局控率。
PCI 关于全脑预防性照射（PCI），一些成功的经验主要来自小细胞肺癌（SCLC）。SCLC脑转移发生率高达50%，国内外研究均表明，PCI使SCLC脑转移发生率显著降低。多项分析表明，PCI能显著改善局限期SCLC病人的生存。在2007年《新英格兰医学杂志》上报告的年度肿瘤十大进展之一，即是对诱导化疗有效的广泛期SCLC，给予PCI后延长病人生存期的研究结果。
一例乳腺癌骨转移病人，在骨转移治疗效果比较理想的情况下，突然出现言语障碍，检查结果提示弥漫性多发脑转移，病人甚至来不及完成全脑放疗就去世了。另一例乳腺癌病人曾在化疗后自述头晕，但临床上造成头晕的原因许多，医生是在后来检查时才意外发现病人脑部有一个很小的病灶，经过合理治疗后病人至今仍健在。
目前，脑转移瘤的优等诊断方法是磁共振成像（MRI）增强扫描。其优点体现在对水肿和较小病灶的诊断上，而CT（包括增强CT）往往容易造成漏诊，特别是对于脑膜病灶。而且原发肿瘤部位（如肺、乳腺、肾、结直肠等）不同，诊断及后续治疗的情况也有所差别。因而，今后假若能针对不同的原发肿瘤，建立相应的临床危险因素模型，就可能对高危病人及时采取合理的处理措施，同时避免对部分低危病人的过度诊断。
目前，脑转移瘤的治疗选择包括手术、全脑放疗（WBRT）、立体定向放射外科（SRS，如γ刀、化疗、X刀等）、支持治疗、原发华体会手机娱乐 和肾上腺皮质激素等。治疗策略多因首诊医生不同而不同，而且不同科室医生在确定治疗方案的依据上也有分歧，因而如何对脑转移瘤病人开展规范化综合治疗是当务之急。
在放疗领域，争论的焦点多集中于γ刀治疗后是否应联合全脑放疗以及二者的先后顺序等问题。而对于脑转移灶比较小的病人，如何在手术和γ刀间进行选择也是热点之一。
近些年来，γ刀因其创伤小、并发病少等优点渐渐受到大家的关注，但在没有明确诊断为脑转移瘤的情况下，不应轻率地进行γ刀治疗，因为这样可能造成无法进行病理诊断从而引起误诊或过度治疗，而手术有时可能既明确诊断的目的又达到病灶切除。
目不过临床上还是应根据病人具体情况灵活掌握。除此以外，药物治疗也应有其自己的机会，但因为多数药物难以通过血脑屏障，仅部分可用于脑转移瘤的治疗。如一例人表皮生长因子受体2（HER2）阳性的乳腺癌病人，在经靶向治疗联合化疗后出现脑转移，予以放疗但再度复发后，遂给予拉帕替尼联合卡培他滨治疗，病情得到改善。但须要注意的是，药物的使用也应掌握必要的时机，药物治疗多适用于未出现严重脑转移瘤相关症状者。
WBRT 恶性肿瘤多发性颅内转移的标准治疗是全脑放疗（WBRT），在美国放疗肿瘤学协作组（RTOG）的随机对照研究中，WBRT的近阶段客观有效率近60%，1年生存率约10%~20%。但对WBRT的优等时间剂量分割仍有争议，目前美国国立综合癌症网络（NCCN） 给予的剂量是30～45 Gy，1.8～3.0 Gy/f。
增加每次分割剂量至3.0 Gy以上被认为会增加神经系统毒性。对于有较差预后因素的病人建议缩短治疗时间，一般不会增加迟发放疗反应。莫特沙芬钆（MGd）、efaproxiral等放疗增敏剂的应用有可能提高疗效，可能对部分原发灶来源的脑转移亚群病人有利，目前研究正在进行中。
SRS 立体定向放射外科（SRS）尤其适用于肿瘤位置较深无法行外科手术切除者，对WBRT后脑部再次复发时功能状态较好者和颅外病灶稳定者依旧是一种有效的治疗方式，放疗不敏感肿瘤（如肾癌、肉瘤、黑色素瘤等）脑转移也可从SRS获益。RTOG 90-05研究已确定，肿瘤很大直径为31～40 mm、21～30 mm和≤20 mm的很大耐受剂量分别为15、18、24 Gy。而近来的回顾性分析表明，对于直径≤20 mm的肿瘤，剂量＞20 Gy不增加局控率而徒增毒性反应。
到目前为止，尚无随机对照研究比较SRS与手术孰优孰劣。对于可手术部位伴有周围广泛脑水肿的颅内大转移灶，手术能快速缓解症状；由于后颅窝转移即便病灶非常小也易造成脑积水，对小脑部位转移的肿瘤 行手术。对于有较好预后因素而又无法接受手术者（如转移灶位于脑干、基底核和大脑皮层功能区等），建议选择SRS+WBRT。
SRS±WBRT 由于SRS只是局部治疗，单独应用仍有出现新脑转移灶的可能。日本JROSG 99-1研究表明，SRS+WBRT组的6个月无新脑转移灶出现率和1年脑转移灶局控率均显著优于SRS组。有研究表明，SRS+WBRT较SRS可显著改善生存，特别是对于不伴颅外病灶者。也有研究提示，联合WBRT后生存受益者主要为预后较好的RPA预后分级为Ⅰ级者。EORTC 22952-26001研究发现，SRS+WBRT与SRS的总生存（OS）期相似。
WBRT±SRS 对于WBRT联合SRS是否可提高疗效，RTOG也进行了研究。
RTOG 9508研究对333例RPAⅠ级和Ⅱ级伴1～3个很大直径≤4 cm的颅内转移灶病人进行分层研究发现，WBRT+SRS组生存受益病人主要为单发脑转移、RPA I级、年龄<50岁、鳞状细胞癌病人；联合SRS组卡氏（KPS）评分状态稳定和提高的病人显著多于对照组；对于多发脑转移病人，联合SRS既不改善生存也不提高局控率。
PCI 关于全脑预防性照射（PCI），一些成功的经验主要来自小细胞肺癌（SCLC）。SCLC脑转移发生率高达50%，国内外研究均表明，PCI使SCLC脑转移发生率显著降低。多项分析表明，PCI能显著改善局限期SCLC病人的生存。在2007年《新英格兰医学杂志》上报告的年度肿瘤十大进展之一，即是对诱导化疗有效的广泛期SCLC，给予PCI后延长病人生存期的研究结果。
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