胸壁肿瘤的外科治疗简介

　　胸壁肿瘤 特指胸壁深层组织的肿瘤，包括骨骼（胸骨及肋骨）肿瘤及软组织肿瘤。胸壁骨骼肿瘤其中良性者以软骨瘤、骨纤维结构不良（骨纤维瘤、骨囊肿）和软骨骨瘤等为常见；恶性者以软骨肉瘤（骨软骨肉瘤）骨肉瘤（骨原性肉瘤），恶性巨细胞瘤，浆细胞骨髓瘤，骨内皮细胞肉瘤（Ewing肉瘤）等为常见。发生在胸壁软组织的肿瘤，良性者以神经纤维瘤，纤维瘤，脂肪瘤较为常见；恶性者以纤维肉瘤，神经纤维肉瘤，血管肉瘤较为常见。

　　（一）手术适应证

　　不管良性、恶性，在身体条件许可下，均是手术指证。良性肿瘤可做局部切除，恶性肿瘤以及不能确定良恶性者，均应行广泛、整块地切除。胸壁继发性肿瘤经常不是手术的适应证，但多以与原发肿瘤鉴别，也可考虑手术切除。

　　（二）麻醉处理

　　气管或双腔插管静脉复合全麻。较小及良性肿瘤可在局麻下手术。

　　（三）手术方法

　　根据不同手术部位采用卧位或侧卧位，切口要根据肿瘤切除的范围及重建胸壁的方法来决定。在肿瘤未侵及表层肌肉和皮层情况下，可用弧形的皮肌瓣切口，以加强胸壁缺损的保护。在显露肿瘤之后可在它上方或下方距其边缘约4-5CM处切除约4CM长的一段肋骨，并由此探指进入胸腔，了解肿瘤深部的大小及关系，确定切除的范围。恶性肿瘤的切除范围各应超过肿瘤边缘，上下应包括正常的一段肋骨和胸膜。并包括受侵犯的浅表肌层，壁层胸膜，肋间组织及其神经血管以及区域淋巴腺。如已侵入肺部，可同时行适当的肺切除。

　　胸壁上部的肿瘤切除在技术上较困难，此部位肿瘤也容易侵犯锁骨下血管和臂从神经，增加切除困难。必要时，可以切除部分锁骨以显露前胸壁肿瘤。胸壁后上方的肿瘤，可依照胸壁成型术的方法将其切除。有时也可以经前外第三肋间切口进胸，从胸内将肿瘤切除。胸骨的部分或全部切除不会严重影响胸廓的整体性，两侧肋骨也不会因而而浮动或移位。必要时，胸骨可连同两侧锁骨头一并切除。

　　（四）胸壁重建

　　胸壁肿块切除所造成的胸壁缺损；如面积小于6CM X 6CM，尤其是位于后胸壁其外表有较厚肌肉保护者，不需重建胸壁。较大面积胸壁缺损，尤其是在前或外侧胸壁者，必需行胸壁重建。因为大面积的胸壁软化不但严重消弱肺的通气功能，也影响病人手术后排痰能力，这是病人早期死亡的主因之一。

　　胸壁重建的方法：

　　较小的胸壁缺损可利用局部肌层，皮层及皮下组织加以修补固定。手术后早期的反常呼吸运动一般会随着组织的愈合和硬化而渐渐消失。较低位的缺损常可利用膈肌进行部分或全部缝合修补加固。必要时可捻搓膈神经分支使局部膈肌瘫痪膨出，然后将其缝合于缺损周边。在有胸膜粘连或增厚的病例，有时可将肺缝合于缺损周边加以修补。采用游离阔筋膜修补缺损，因缺乏硬度，现已被合成材料所取代。转移带蒂背阔肌或胸大肌修补缺损，或加以其它方法辅助，也是较好的方法。女性病例有时可转移同侧或对侧乳房以修补缺损，其本身创面可用植皮方法修复。胸骨的部分或全部缺损可利用两侧胸大肌在中线互相对拢缝合修补。还可利用带血管蒂大网膜移植进行修补。