口腔癌术中放疗的照射范围大不大？
来源：医生在线
时间：2021/06/03 17:40
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除按病期和手术情况照射原发灶区域外，一般需行颈部照射。口腔癌易累及Ⅰ-Ⅲ区淋巴结，口咽癌、下咽癌和喉癌易累及Ⅱ~Ⅳ区淋巴结，这为确定淋巴结的预防性照射靶区提供了参考。
（1）颈部淋巴结阳性的临床靶体积（clinicaltargetvolume，CTV），医生多凭体检结果和经验勾画。
若接受调强放疗，建议淋巴结的CTV在原基础上外扩1cm；若接受常规放疗，需外扩约1.3～1.5cm，而对于较大的或数个黏连在一起的淋巴结或有肌肉侵犯的淋巴结，建议CTV外扩更多。
淋巴结包膜外浸润的范围大小与淋巴结的大小并无关系，一些很小的淋巴结包膜外浸润的范围也可以很远。这提示浸润范围可能与肿瘤的生物学特性和侵袭度有关。
通常做法是：若病理检查有Ⅱ区淋巴结侵犯，建议CTV中包括Ⅰb区淋巴结，并且扩大Ⅱ区淋巴结的上边缘，包括未手术的茎突后间隙直至颅底的区域。
若病理检查有Ⅳ区或Ⅴ区淋巴结侵犯到时，则建议将锁骨上窝包括在CTV中。当有病理阳性淋巴结与肌肉相连或侵犯，建议将该肌肉包括到CTV中。当有病理阳性淋巴结位于未清除的一组淋巴结的边界时，建议将这组未清除的淋巴结包括在CTV中。口咽和下咽的肿瘤，建议将两侧咽后淋巴结包括到CTV中。
颈部应当进行第 一站淋巴结照射。是否要包括更多的淋巴结区域，视具体情况决定。病灶未过中线且N0的患者，对侧颈部几乎不需预防性照射。
（2）靶区的勾画
目前多在CT与MRI的融合图像上勾画靶区。关于使用PET/CT指导勾画靶区的研究现在较热门，但尚不成熟。从理论上说，PET/CT有机结合了功能代谢信息与解剖定位信息，应该可以使靶区的勾画更准确而全面。
但Schinagl等的研究显示，使用几种不同的方法在PET上勾画靶区，得到的靶区体积差别较大：用以SUV＞2.5的等势线勾画靶区的方法失败率很高；用阈值方法勾画出的靶区体积小于相应的GTV-CT；用人工PET勾画的方法得出的靶区体积与GTV-CT相似，但是主观性很强，易受个人经验影响。
据此说明PET/CT指导的靶区勾画受不同方法影响很大，有待研究出一个共识方案。
但该研究仍然提示了PET指导靶区勾画的优势：多数GTV-PET小于GTV-CT，却可以勾画出CT上未显示的肿瘤侵犯区域。
另外，在CT上看起来可疑的病灶，若在PET上为阴性，则可以考虑不包括在靶区之内，这在一定程度上降低了过度治疗。目前PET不能单独成为指导靶区勾画的工具，但可以为CT、MRI提供补充参考信息来准确靶区的勾画。
（3）术后放疗剂量
在常规分割每次1.8～2.0Gy的前提下，国内外的共识是：对于没有肉眼残存的亚临床病灶给予50～55Gy的照射；切缘阳性、手术床及所有可能局部复发的高危区域给予60～66Gy的照射，肉眼残留的病灶给予70Gy的照射。
（1）颈部淋巴结阳性的临床靶体积（clinicaltargetvolume，CTV），医生多凭体检结果和经验勾画。
淋巴结包膜外浸润的范围大小与淋巴结的大小并无关系，一些很小的淋巴结包膜外浸润的范围也可以很远。这提示浸润范围可能与肿瘤的生物学特性和侵袭度有关。
通常做法是：若病理检查有Ⅱ区淋巴结侵犯，建议CTV中包括Ⅰb区淋巴结，并且扩大Ⅱ区淋巴结的上边缘，包括未手术的茎突后间隙直至颅底的区域。
若病理检查有Ⅳ区或Ⅴ区淋巴结侵犯到时，则建议将锁骨上窝包括在CTV中。当有病理阳性淋巴结与肌肉相连或侵犯，建议将该肌肉包括到CTV中。当有病理阳性淋巴结位于未清除的一组淋巴结的边界时，建议将这组未清除的淋巴结包括在CTV中。口咽和下咽的肿瘤，建议将两侧咽后淋巴结包括到CTV中。
颈部应当进行第 一站淋巴结照射。是否要包括更多的淋巴结区域，视具体情况决定。病灶未过中线且N0的患者，对侧颈部几乎不需预防性照射。
（2）靶区的勾画
目前多在CT与MRI的融合图像上勾画靶区。关于使用PET/CT指导勾画靶区的研究现在较热门，但尚不成熟。从理论上说，PET/CT有机结合了功能代谢信息与解剖定位信息，应该可以使靶区的勾画更准确而全面。
但Schinagl等的研究显示，使用几种不同的方法在PET上勾画靶区，得到的靶区体积差别较大：用以SUV＞2.5的等势线勾画靶区的方法失败率很高；用阈值方法勾画出的靶区体积小于相应的GTV-CT；用人工PET勾画的方法得出的靶区体积与GTV-CT相似，但是主观性很强，易受个人经验影响。
据此说明PET/CT指导的靶区勾画受不同方法影响很大，有待研究出一个共识方案。
但该研究仍然提示了PET指导靶区勾画的优势：多数GTV-PET小于GTV-CT，却可以勾画出CT上未显示的肿瘤侵犯区域。
另外，在CT上看起来可疑的病灶，若在PET上为阴性，则可以考虑不包括在靶区之内，这在一定程度上降低了过度治疗。目前PET不能单独成为指导靶区勾画的工具，但可以为CT、MRI提供补充参考信息来准确靶区的勾画。
（3）术后放疗剂量
在常规分割每次1.8～2.0Gy的前提下，国内外的共识是：对于没有肉眼残存的亚临床病灶给予50～55Gy的照射；切缘阳性、手术床及所有可能局部复发的高危区域给予60～66Gy的照射，肉眼残留的病灶给予70Gy的照射。
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