PETMR联合伽马刀治疗垂体瘤

随着MRI设备的普及，常规垂体腺瘤的计划设计均以MRI为唯一定位手段。但临床实践经常发现肿瘤边界有时非常难单靠MRI鉴别，而且一旦固定定位框架后，MRI图像的锐度有所下降。为了进一步提高定位框架固定后肿瘤边界的辨认度，国内已经有学者开展MRI图像融合以判定病灶边界的研究工作。但在垂体腺瘤立体定向放射神经外科治疗方面，联合定位后对治疗计划影响的研究目前鲜见报道。为了明确联合定位对伽玛刀计划设计的影响，作者进行了相关的定量研究。

　　由于计算机科技的进步，使用GammaPlan来制定伽玛刀计划已经非常迅捷。本研究在GammaPlan工作站中使用覆盖率（Coverage）、选择性（Selectivity）和梯度指数来衡量立体定向放射外科治疗计划的优劣。而照射时间反映了设计者综合使用不同大小准直器后对计划的影响。因而，为了除外计划设计习惯和技巧带来的误差，本研究首先对两位计划制定者对同一病人的计划参数进行比较，研究未发现两者在配对检验时有统计意义的差异。因而可以认为两位计划设计者在制定计划时无明显的技术差别。避免了因研究人员设计能力的因素造成误差。研究同样未发现靶区体积的平均剂量和剂量均匀性有明显差别，这一现象可能说明，在使用联合定位后并未对计划的放射物理特性有明显影响。

　　国内有学者已经开展了MRI用于颅底骨质区分的研究，结果认为MRI区分优于CT，其原因是该研究涉及的是鼻咽癌，其为恶性肿瘤，对骨质破坏较大，因而单独MRI可能优于单独CT扫描对肿瘤侵袭范围的区分。本研究的目的并是比较CT—MRI联合定位与MRI单定位可能带来的临床益处，不是验证CT定位的优势。由于放射影像学的进步，MRI已成为垂体腺瘤手术前诊断的标准之一。但用于治疗的MRI图像需要能清晰区分肿瘤的边界，即：不仅仅是明确有无肿瘤，而是明确肿瘤与正常组织的分界。已经有诸如动态扫描等方法来辅助垂体腺瘤的诊断，动态扫描对微小腺瘤尤其是促肾上腺皮质激素（ACTH）腺瘤的定性价值较高，由于需要动态扫描，信号采集时间往往较短，图像锐度较差，作为计划设计肿瘤边界认定的价值较为有限。

国内学者在颅内肿瘤的放射治疗中发现，MRI联合定位可提高对肿瘤体积的区分度。但上述研究均针对恶性肿瘤，且使用的技术是CT—MRI联合技术，并且是在CT的基础上融合MRI，因而定位图像质量较单独CT定位有所提升。在垂体腺瘤这种良性疾病的计划设计中CT—MRI联合定位可能的益处是：

（1）增强对肿瘤边界的认识。骨质在CT上表现为高密度，图像单一，但在MRI上骨皮质和骨髓的信号并不一致，即使是骨髓也因其中的成份不同而有所差别。鞍区有蝶骨的诸多精细骨性结构，CT对于骨性机构区分的优势可以充分加以利用，以减少对肿瘤边界的误判。

　　（2）固定定位框架后再进行MRI扫描，MRI的锐度比不戴定位框架的有所下降，同时图像也会发生畸变，对于病灶边界的区分带来影响。虽然此版本的GammaPlan允许计划设计者使用不戴定位框架的MRI与戴定位框架的图像进行融合（CO—regist功能选项），可是融合本身也可能造成误差旧。但分别使用CT和MRI定位指示框进行定位，可以避免图像融合带来的误差，具有更高的精度。

　　（3）由于新的GammaPlan计划系统可以根据电子密度进行剂量修正，因而完整的头颅CT定位扫描可以使用计划系统的卷积计算模块，根据Nakazawa等研究，经过修正的剂量与传统方法得出的剂量差别在1％～7％左右。因而，如有条件，都应进行CT联合定位，可以提高精度同时进行更为精确的剂量计算。

　　（4）由于GammaHan的Fuse功能可以直接将两种不同的图像以等空问座标的方式以不同的比例的灰度混合显示，因而可清晰显示视神经管内段。

　　综上，CT—MRI联合定位较MRI单定位，在垂体腺瘤的伽玛刀计划设计中可以有效区分鞍区骨性结构，避免对临近视神经骨性结构的照射，降低对视神经的辐射剂量，同时可以减少12 Gy体积，以降低放射反应的发生率。

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