乳腺癌手术后放射治疗的选择

　　乳腺癌的早期治疗应以手术切除为优选方法。根据乳腺原发肿瘤、腋窝淋巴腺转移情况，雌性激素（ER）、孕激素（PR）和cerbB-2受体情况，相当一部分病人手术后需要进行放射治疗。因而病人到放疗科就诊时，应携带在乳腺科全部手术和化疗的资料，供放疗医生了解病情，以便确定治疗方案。

　　一、放疗在乳腺癌早期病人保乳手术后的应用：

　　I、II期乳腺癌在保乳手术和放射治疗的综合治疗后，五年局部复发率为4.6%~6.1%；
　　五年生存率为78.8% ~接近满分，美容效果满意和一般者达92%左右，与采用切除乳腺的改进治疗术疗效基本相同；
　　而保乳术未行手术后放疗的病人随访20年，其复发率高达39％（NSABP B-06试验），说明保乳手术后放疗的必要性。

　　照射靶区与剂量：保乳手术后需要照射的部位为患侧整个乳腺，照射方法采用6Mv-X射线，全乳腺照射剂量5000cGy/25次/5周，然后在手术疤痕局部的原发肿瘤位置12Mev电子线照射1000 cGy/5次/1周。对于发现腋窝淋巴腺发现≥4个淋巴腺有癌细胞转移的病人还必需照射锁骨上区，照射剂量为5000cGy/25次/5周。

　　二、放疗在乳腺癌改进治疗手术后的应用：

　　部分病人采用改进治疗术，切除了患侧乳腺，对于这种术后的病人，必需进行放射治疗有下面三种情况：
　　①乳腺原发肿瘤等于或大于5cm；
　　②发现有癌细胞转移的淋巴腺4个或4个以上；
　　③肿瘤侵犯皮肤或血管、淋巴管内查见癌栓。对于没有上述情况的病人，亦有部分病人可以考虑进行放疗，医生则会在与病人沟通后，根据病人的意愿决定是否采用放疗。

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　　改进治疗手术后的辅助放疗需要照射的部位包括：
　　①患侧胸壁皮肤：是乳腺癌手术后常见的局部复发部位，文献报道，发生局部复发后，不少病人随后将发生远处的血行转移；
　　②患侧锁骨上区：依照美国癌症协作网（NCCN）华体会手机娱乐 指南建议，强烈考虑（淋巴腺4个）或考虑（肿瘤大于5cm）行同侧锁骨上淋巴腺照射；
　　③内乳淋巴腺：目前由于化疗药物进展，正规化疗后一般内乳淋巴腺控制较好，且放疗可以造成心血管系统的损伤，故假使没有证据认为对于内乳淋巴腺已经有癌细胞转移，NCCN华体会手机娱乐 指南仅仅建议可以考虑对其照射。

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　　三、乳腺癌放疗技术的选择：

　　1、早期保乳手术后全乳腺放疗可以采用

　　①普通二维放疗：特点为定位方法简单，设备要求低，定位后的准备工作少，治疗费用低廉。过去30年国内外采用这种技术治疗了大批病人，证明疗效是肯定的；缺点为定位与治疗精度稍差，乳腺内部放射线剂量分布均匀度和心脏、肺受照体积没有达到优等化的水平。采用此种方法放疗费用为人民币6000元左右；

　　②三维适形放疗：采用专用的CT模拟机（价值人民币800万元）定位，CT扫描的数据通过内部网络传输到为放疗设计专用的计算机（称为放射治疗计划系统，价值人民币150万元），医生在放射治疗计划系统勾画出需要照射的靶区后，由物理师设计放射治疗计划，较后医生与物理师确定优等的计划，再通过内部网络传输到直线加速器，较终为病人实施放疗，一般CT定位后的放疗前准备时间需要2~3天。采用此种方法放疗费用为人民币1.5~2.5万元左右；

　　③三维适形调强放疗：调强放疗的实施流程与上述三维适形放疗相似，然而由于使用了更精确地计算，照射位置更为精确，采用更多的照射野，在照射乳腺组织内较终获得可以依照治疗要求，在不同的部位达到不同的放射照射剂量，同时很大程度的减少心脏与肺组织的受照剂量。这种方法放疗费用为人民币6.5万元左右。

　　2、而接受改进治疗手术后的病人同样可以采用上述三种治疗方法：

　　①普通二维放疗：选用6MeV电子线照射胸壁皮肤，6MeV电子线照射深度为1.5cm左右，因而射线在达到皮肤深面后，剂量降低至皮肤剂量的10%左右，实现即可照射皮肤，又保护肺脏不被过量照射的治疗目的；

　　②三维适形放疗：同样在CT扫描后，将胸壁勾画为照射靶区，通过TPS计算机软件系统，设计出射线照射的角度等参数，一般选用X射线进行切线野照射，同样可以到达照射胸壁的目的，放射线剂量分布均匀度可能稍优于前一种方式，但费时较长，治疗费用增加较多，达2.0万元左右；

　　③三维适形调强放疗：理论上可以达到优等的剂量分布，但实际治疗中由于胸壁照射野较大，有时可能超出治疗设备所能达到的范围而无法实现。

　　不管采用何种放疗方式，改进治疗手术后病人接受放射治疗的剂量均为5000cGy/25次/5周。（任军）

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