“平衡木”治疗老年乳腺癌
老年人通常在身体素质方面会比人差,如果老年人得了乳腺癌,要怎么办呢?通常,老年乳腺癌治疗,提倡“无为而治”,不要太折腾老人。首先评估患者的预期寿命,然后顺势而为,把握平衡,有所为有所不为,选择适宜的治疗方式。医生就像体操运动员,要走好治疗“平衡木”,虽然有难度,但这是实现个体化治疗的优等途径。
随着我国人口老龄化,加之乳腺癌诊疗水平不断提高,乳腺癌正逐渐成为一种年龄相关性疾病。美国的一项统计研究表明,近一半的乳腺癌患者首诊年龄≥65岁。我国临床老年乳腺癌患者也日益增多。在提倡循证医学指导临床实践的今天,回顾以往乳腺癌临床研究的对象大多数以中青年女性为主,而老年乳腺癌的临床研究数据多数局限于回顾性的分析研究,前瞻性随机双盲对照的大宗临床研究数据相对匮乏,如何有效针对老年乳腺癌的治疗正成为乳腺癌临床研究的难点。
把控生物特性与治疗方式的平衡
老年乳腺癌患者的治疗模式不外乎手术、化疗、放疗、内分治疗及分子靶向治疗。对于有慢性疾病的老年乳腺癌,可以考虑乳腺肿瘤局部切除或次全切,不能手术采用局部放疗,还可以采用口服化疗药物或单一化疗药物输注,HER2过表达者进行分子靶向治疗。但在这些模式中,临床医生更应关注老年乳腺癌的综合治疗,即根据生物特性与治疗方式的平衡,特别不能忘了内分泌治疗。
由于激素受体阳性的老年乳腺癌的病程长,发展缓慢,治疗上可以跳出从手术到化疗、再到内分泌治疗,较后放疗的“套路”,因人而异,选择适宜的治疗方式。对于绝经后的激素受体阳性老年乳腺癌患者,可优选芳香化酶抑制剂(AI类),这样可以避免因他莫昔芬治疗引起血栓和子宫内膜癌的发生风险。但使用AI的同时,要监控血钙,预防骨质疏松。而对于合并其他基础疾病的老年乳腺癌患者,还要综合评估AI类和他莫昔芬的药物不良反应对基础疾病的影响,再做出选择。
把控总生存与预期寿命的平衡
20年来,随着临床研究的进展和治疗水平的提高,乳腺癌总体死亡率显著降低,但是这种临床获益只局限于中青年乳腺癌患者,老年患者并没有因此得到明显改善。进一步分析研究发现:老年患者往往合并其他基础疾病,其死亡原因并不完全由乳腺癌引起,这种多疾病因素干扰了老年乳腺癌治疗的获益率分析。因此,老年乳腺癌治疗前必须要平衡分析患者总生存与预期寿命,从而制定合理的治疗方案。
2013年JCO杂志提出了一种可以借鉴的老年乳腺癌辅助化疗评估模式,即首先进行在线预期寿命评估。 对于激素受体阳性、HER2阴性的乳腺癌患者:如果预期寿命小于 5 年,无论临床分期,均可不考虑化疗; 如果预期寿命在5年~10年,根据临床分期,复发风险谨慎选择合理化疗方案; 如果预期寿命大于10年,根据临床分期,复发风险选择合理化疗方案。
因此对于老年患者,在综合考虑各种因素的基础上,平衡总生存与预期寿命给予个体化治疗,合情合理。
把控治疗风险与获益的平衡
治疗风险与获益是乳腺癌治疗的永恒话题,这一话题在老年乳腺癌的治疗中尤为突出。较年轻乳腺癌患者而言,老年患者合并的基础疾病、脏器功能低下等均增加了治疗风险,减弱了对放化疗的耐受性。因此,更应注意治疗风险与获益的平衡。
老年人若是得的晚期乳腺癌,治疗以缓解症状为目标,与传统化疗方案相比, 新的内分泌治疗药物(芳香酶抑制剂) 和化疗药物(卡培他滨、脂质体阿霉素)潜在毒性更小,且疗效肯定, 已成为老年乳腺癌治疗的重要选择。在各种治疗的同时,维持其生活质量及重要脏器功能尤为重要。只有平衡好上述目标,才能让老年患者获益很大。
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