复元活血汤治疗胸膜转移疼痛
来源：hdf
时间：2012/05/15 15:35
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食道癌、肺癌等晚期肿瘤都有可能引起胸膜转移性疼痛。西医治疗癌痛患者以对乙酰氨基酚等非甾体抗炎药 (NSAID) 作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”、甚至吗啡。
◆中医怎么治疗胸膜转移性疼痛
根据胸膜转移性疼痛的病机特点，治当以调理气血为则，以活血祛瘀，疏肝通络为法。《成方便读》云：“夫跌打损伤一证，必有瘀血积于两胁间，以肝为藏血之脏，其经行于两胁，故无论何经之伤，治法皆不离于肝。”《类证治裁•胁痛论治》云：肝脉布胁，胆脉循胁。故胁痛皆肝胆为病，而胆附于肝。凡气血食痰风寒之滞于肝者，皆足致痛。血瘀者，跌扑闪挫，恶血停留，按之痛甚，复元活血汤。
◇复元活血汤方源
该方出自李东垣《医学发明》，其论曰∶夫从高坠下，恶血留于内，不分十二经络，圣人俱作风中肝经，留于胁下，以中风疗之。血者，皆肝之所主，恶血必归于肝，不问何经之伤，必留于胁下，盖肝主血故也，痛甚则必有血汗，但人有汗出，皆为风证，诸痛皆属于肝木，既败血凝泣，逆其属入于肝也，从高坠下，逆其上行之血气，非肝而何？非伤风无汗。既自汗，必是化也，以破血行经药治之。
复元活血汤：治从高堕下，恶血流于胁下，及疼痛不可忍者。《经》云∶有所堕坠，恶血留内，若有所大怒，气上而不行，下胁则伤肝。肝胆之经俱行于胁下，经属厥阴、少阳。宜以柴胡为引用为君；以当归活血脉，又急者痛也，以甘草缓其急，亦能行新血，阳生阴长故也，为臣；穿山甲、栝蒌根、桃仁、红花破血润血，为之佐；大黄酒制，以荡涤败血，为之使。气味相合，各有所归，痛自去矣。
柴胡（半两） 栝蒌根、当归（各三钱） 穿山甲（炮）甘草 红花（各二钱）大黄（酒浸，一两） 桃仁（酒浸，去皮尖，研如泥，五十个）上件，桃仁外，锉如麻豆大。每服一两，水一盏半，酒半盏，同煮至七分，去滓，大温服之，食前，以利为度，得利痛减不尽服。
◇典型病例
患者，男性，78岁。2009-4无明显诱因出现左胁肋疼痛，吸气后加重，未予重视。2009-6疼痛加重，疼痛性质呈牵掣痛、跳痛、烧灼痛等，伴范围扩大，播及左上胸部，胸CT示：左肺多发结节，左侧胸腔积液。经检查于我院诊为左肺癌（Ⅳ期）左肺内转移 左侧胸膜转移。2009-9-1起行口服吉非替尼 250mg Qd靶向治疗。2010-5胸部CT：左上肺占位性病变，考虑肺癌伴广泛胸膜转移，左肺内转移。病灶较2009-10相比进展未达到25%。但患者左胸部疼痛进行性加重，应用芬太尼透皮贴、联合非甾体类抗炎药皆控制欠佳，逐渐将止痛药物盐酸羟考酮控释片加量，2010-5增至140mg（8AM）、150mg（8PM），同时予加巴喷丁300mg Tid、劳拉西泮0.5mg Bid辅助止痛治疗，患者左胁下、左前胸壁、左背部疼痛仍有持续性疼痛，NRS评分在6-7分，间断加重，NRS达10分，爆发痛4-5次/天，给予盐酸吗啡片10-30mg缓解暴发痛，短期控制后仍有反复，疼痛呈牵掣痛、刺痛、烧灼痛，左胁下程度较强，于改变体位、咳嗽时加重，行走时以手扶胁下减轻疼痛，日间以卧位为主，被迫右侧卧位，烦躁，不愿与他人交谈；夜眠差，进食少，每日约2-3两，大便3-4日一行，口服中成药物辅助通便。
给予患者复元活血汤方加减：柴胡15g、酒大黄15g、花粉10g、桃仁10g、红花6g、生甘草6g、当归10g、炮山甲6g、旋复花15g（包）、白芥子6g、乳香10g、血余炭10g、元胡15g。
其中旋复花取《金匮要略》旋复花汤“肝着”之意，通肝络而行气；胸膜病变引起的胸胁痛之位处少阳，皮里膜外，《麻科活人全书》“白芥子，痰在胁下及皮里膜外者，非此不达”，故用白芥子化瘀中之痰。乳香、元胡增强活血化瘀之力，兼以止痛；血余炭通利，化瘀生新，活血而不妄行。
患者服一剂后，持续性疼痛明显减轻，NRS降至4分，暴发痛减至2次/天，日间活动增多，精神状态好转，考虑乳香、酒大黄气味厚重，服后易致恶心，上方再加竹茹15g清胃止呕，全瓜蒌30g通便。患者再服三剂后，持续性疼痛NRS降至2-3分，甚至每日约有2小时达1分，暴发痛1-2次/天，NRS7-8分，缓解较满意，精神状态继续好转，主动与他人交谈。
◆复元活血汤的来历
复元活血汤原治外伤后跌打损伤，瘀血停滞于肋下所致，血瘀气滞，故痛不可忍。各药合用，使瘀血新生，气行通络，肋痛自平。故清代张秉成于《成方便读》曾说：“去者去，生者生，痛自舒而元自复”。故方名“复元”。
由于本方活血化瘀止痛之力较大，七百多年来，颇为历代医家所重视，有“伤科第一方”之称。外伤致瘀多为有形恶血结聚，活血之力较无形血瘀之证更强，然瘀血于内，不仅由外伤所致，癥瘕积聚，风火痰虚皆可致瘀，凡疼痛位处肝经循行之处，固定不移，触痛明显，夜间痛甚，中医辨证属肝经瘀阻，皆可视之为“恶血归于肝”，“以破血行经药治之”，用复元活血汤以活血祛瘀，疏肝通络，所治病症不再拘泥于外伤。
近些年来，本方临床应用范围不断扩大，凡痛证用于肋软骨炎、肋间神经痛、肝胆病、乳腺增生、妇科病、肺心病、肠粘连等病证，今见胸膜转移性疼痛位于两胁，痛不可忍，应用大剂量阿片类止痛药物皆没有效果，位置固定，不可触碰，以复元活血汤进行治疗。
◆中医怎么治疗胸膜转移性疼痛
根据胸膜转移性疼痛的病机特点，治当以调理气血为则，以活血祛瘀，疏肝通络为法。《成方便读》云：“夫跌打损伤一证，必有瘀血积于两胁间，以肝为藏血之脏，其经行于两胁，故无论何经之伤，治法皆不离于肝。”《类证治裁•胁痛论治》云：肝脉布胁，胆脉循胁。故胁痛皆肝胆为病，而胆附于肝。凡气血食痰风寒之滞于肝者，皆足致痛。血瘀者，跌扑闪挫，恶血停留，按之痛甚，复元活血汤。
◇复元活血汤方源
该方出自李东垣《医学发明》，其论曰∶夫从高坠下，恶血留于内，不分十二经络，圣人俱作风中肝经，留于胁下，以中风疗之。血者，皆肝之所主，恶血必归于肝，不问何经之伤，必留于胁下，盖肝主血故也，痛甚则必有血汗，但人有汗出，皆为风证，诸痛皆属于肝木，既败血凝泣，逆其属入于肝也，从高坠下，逆其上行之血气，非肝而何？非伤风无汗。既自汗，必是化也，以破血行经药治之。
复元活血汤：治从高堕下，恶血流于胁下，及疼痛不可忍者。《经》云∶有所堕坠，恶血留内，若有所大怒，气上而不行，下胁则伤肝。肝胆之经俱行于胁下，经属厥阴、少阳。宜以柴胡为引用为君；以当归活血脉，又急者痛也，以甘草缓其急，亦能行新血，阳生阴长故也，为臣；穿山甲、栝蒌根、桃仁、红花破血润血，为之佐；大黄酒制，以荡涤败血，为之使。气味相合，各有所归，痛自去矣。
柴胡（半两） 栝蒌根、当归（各三钱） 穿山甲（炮）甘草 红花（各二钱）大黄（酒浸，一两） 桃仁（酒浸，去皮尖，研如泥，五十个）上件，桃仁外，锉如麻豆大。每服一两，水一盏半，酒半盏，同煮至七分，去滓，大温服之，食前，以利为度，得利痛减不尽服。
◇典型病例
患者，男性，78岁。2009-4无明显诱因出现左胁肋疼痛，吸气后加重，未予重视。2009-6疼痛加重，疼痛性质呈牵掣痛、跳痛、烧灼痛等，伴范围扩大，播及左上胸部，胸CT示：左肺多发结节，左侧胸腔积液。经检查于我院诊为左肺癌（Ⅳ期）左肺内转移 左侧胸膜转移。2009-9-1起行口服吉非替尼 250mg Qd靶向治疗。2010-5胸部CT：左上肺占位性病变，考虑肺癌伴广泛胸膜转移，左肺内转移。病灶较2009-10相比进展未达到25%。但患者左胸部疼痛进行性加重，应用芬太尼透皮贴、联合非甾体类抗炎药皆控制欠佳，逐渐将止痛药物盐酸羟考酮控释片加量，2010-5增至140mg（8AM）、150mg（8PM），同时予加巴喷丁300mg Tid、劳拉西泮0.5mg Bid辅助止痛治疗，患者左胁下、左前胸壁、左背部疼痛仍有持续性疼痛，NRS评分在6-7分，间断加重，NRS达10分，爆发痛4-5次/天，给予盐酸吗啡片10-30mg缓解暴发痛，短期控制后仍有反复，疼痛呈牵掣痛、刺痛、烧灼痛，左胁下程度较强，于改变体位、咳嗽时加重，行走时以手扶胁下减轻疼痛，日间以卧位为主，被迫右侧卧位，烦躁，不愿与他人交谈；夜眠差，进食少，每日约2-3两，大便3-4日一行，口服中成药物辅助通便。
给予患者复元活血汤方加减：柴胡15g、酒大黄15g、花粉10g、桃仁10g、红花6g、生甘草6g、当归10g、炮山甲6g、旋复花15g（包）、白芥子6g、乳香10g、血余炭10g、元胡15g。
其中旋复花取《金匮要略》旋复花汤“肝着”之意，通肝络而行气；胸膜病变引起的胸胁痛之位处少阳，皮里膜外，《麻科活人全书》“白芥子，痰在胁下及皮里膜外者，非此不达”，故用白芥子化瘀中之痰。乳香、元胡增强活血化瘀之力，兼以止痛；血余炭通利，化瘀生新，活血而不妄行。
患者服一剂后，持续性疼痛明显减轻，NRS降至4分，暴发痛减至2次/天，日间活动增多，精神状态好转，考虑乳香、酒大黄气味厚重，服后易致恶心，上方再加竹茹15g清胃止呕，全瓜蒌30g通便。患者再服三剂后，持续性疼痛NRS降至2-3分，甚至每日约有2小时达1分，暴发痛1-2次/天，NRS7-8分，缓解较满意，精神状态继续好转，主动与他人交谈。
◆复元活血汤的来历
复元活血汤原治外伤后跌打损伤，瘀血停滞于肋下所致，血瘀气滞，故痛不可忍。各药合用，使瘀血新生，气行通络，肋痛自平。故清代张秉成于《成方便读》曾说：“去者去，生者生，痛自舒而元自复”。故方名“复元”。
由于本方活血化瘀止痛之力较大，七百多年来，颇为历代医家所重视，有“伤科第一方”之称。外伤致瘀多为有形恶血结聚，活血之力较无形血瘀之证更强，然瘀血于内，不仅由外伤所致，癥瘕积聚，风火痰虚皆可致瘀，凡疼痛位处肝经循行之处，固定不移，触痛明显，夜间痛甚，中医辨证属肝经瘀阻，皆可视之为“恶血归于肝”，“以破血行经药治之”，用复元活血汤以活血祛瘀，疏肝通络，所治病症不再拘泥于外伤。
近些年来，本方临床应用范围不断扩大，凡痛证用于肋软骨炎、肋间神经痛、肝胆病、乳腺增生、妇科病、肺心病、肠粘连等病证，今见胸膜转移性疼痛位于两胁，痛不可忍，应用大剂量阿片类止痛药物皆没有效果，位置固定，不可触碰，以复元活血汤进行治疗。
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