PET/CT评估肿瘤NSCLC放疗

　　PET/CT在评估NSCLC放疗疗效和随访中的作用

　　PET/CT的另一重要作用是肿瘤治疗的监测和评估。研究表明，但凡对治疗有反应的肿瘤组织，其肿瘤细胞增殖延缓或停止，代谢水平明显降低，肿瘤FDG的摄取量反映出肿瘤细胞的量和肿瘤细胞的糖代谢率。PET/CT不仅可以确定肿瘤性质，而且可以定量的评估肿瘤代谢活度，这对于预测肿瘤的生物学行为和预测肿瘤对放、化疗或内分泌治疗的生物活性反应都非常重要。同样判断华体会手机娱乐 后复发还是疤痕，特别是肿瘤残留复发还是NSCLC经过巨能刀或放射治疗后是遗留疤痕，治疗前后对照性PET/CT检查很能说明问题。有学者曾动态观察肿瘤放疗前后的PET/CT检查，可以清楚地了解肿瘤放疗后的体积大小和肿瘤代谢活度的变化，同CT和MRI相比，更易判断华体会手机娱乐 的预后情况。

　　不同个体肿瘤对不同治疗的反应有很大的差别，这些差别是多原因造成的，和肿瘤的生物特性、临床用药情况以及抗药性和对放疗抗拒等机制密切相关在治疗前或早期确定肿瘤对治疗的反应，有益于制订准确的治疗计划，及时对治疗进行调整。常规影像学检查对疗效评定的主要问题在于它们是从肿块变化来评估疗效，不是从病变活动性的角度，这需要较长时间才能确定。而PET显像是从肿瘤活性、生物学信息等角度评价肿瘤疗效，因此在治疗的早期就可以反映出疗效来。研究表明，化疗后1～3周，肿瘤FDG摄入下降和治疗疗效密切相关。

　　标准摄入值对NSCLC的诊疗价值及相关影响因素

　　标准摄入值（standardized uptake value，SUV）是判断病灶良、恶性的较常用的半定量指标，是确定病变FDG活性增加程度的单位。SUV根据总的注射剂量和病人体重，对感兴趣区内病变组织中的FDG摄入情况进行了归一化处理，使得病人之间有了可比性。有的研究采用改进的SUV法，即考虑到FDG在肌肉的分布高于脂肪，将体表面积或净体重加入到SUV计算中。SUV值随时间的推移而变化，因而，FDG注射后图像采集时间必需标准化。其他因素，如采集时病人移动引起图像模糊、注射FDG时血糖水平、部分容积效应等对SUV的准确性均有影响。对于＜2倍PET探头空间分辨的肿瘤病灶，由于部分容积效应，FDG PET显像会低估肿瘤的代谢活性；＜1.5 cm的结节由于部分容积效应更难于精确测量SUV。以SUV＞2.5作为诊断肺结节性病变的截止点，其敏感性和特异性都非常高。事实上，单纯以视觉分析诊断＜1.5 cm的结节性病变，可能敏感性更高。

　　影响SUV测量准确性的因素比较多，主要有如下几个：

　　（1）血糖水平：高血糖会竞争性抑制FDG的摄入，降低计算出的SUV值，血糖＞200 mg/ml时，应推迟对病人的检查，较好不在注射FDG前使用胰岛素，否则，肌肉摄入FDG增高引起本底增加，靶/本底值降低；

　　（2）SUV是时间依赖性的，恶性病灶的SUV通常在注射后90 min达到较高水平；

　　（3）感兴趣区的大小；

　　（4）体重或体表面积；

　　（5）注射漏于皮下，引起不能准确测量SUV；

　　（6）系统空间分辨率；

　　（7）重建模式：滤波反投影重建低估真实放射性计数的20%，其低估程度远大于迭代重建法（低估5%）。

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　　PET/CT应用于NSCLC放疗时应留意的问题

　　1. 如何客观定量显示肿瘤大小：PET为恶性肿瘤放射治疗计划设计提供了非常丰富的信息。但是，PET图像所显示的肿瘤大小在不同的显像条件下，临床表现差别很大。放射治疗作为局部治疗手段，需要非常准确地了解肿瘤实际大小和所处的位置方能精确确定肿瘤靶区。因而，应用什么客观手段来显示肿瘤实际大小和所处的位置是PET图像参与放疗靶区设定前所必需解决的问题。为解决上述问题，许多研究者尝试应用半定量指标来进行半定量的分析。在PET图像半定量分析中，使用较多的仍为SUV。Black等开展了探索SUV精确确定肿瘤体积价值的体模实验，应用不同大小的肿瘤假体，在假体内注射不同剂量的18F-FDG药物。结果显示一定的SUV阈值能反映肿瘤实际大小，而且该阈值高低与肿瘤的本底18F-FDG摄入值高低密切相关。可是该研究仅仅作了体模实验，尚未见临床肿瘤的验证资料。研究表明，SUV可能是一重要的半定量分析指标。

　　然而，必需看见临床在应用SUV作为量化指标时尚存在一定问题，如设备的硬件条件、衰减校正、大小和勾画感兴趣区的方法等均会影响其临床应用的准确性。

　　2. PET采集到的肿瘤图像是否反映了NSCLC病灶的内在肿瘤边界（ITV）：所谓ITV是指肿瘤随着器官自主运动（如呼吸移动和肠胃道蠕动等）而移动，在肿瘤外另放的边界大小，为了防止肿瘤被遗漏在靶区外。由于目前临床上使用的PET机器采集图像的时间长，对于肺等移动器官，在每个区域采集PET图像时包含了多个呼吸运动时相中肿瘤随呼吸运动而移动的信息，将造成PET图像中肿瘤范围大于实际肿瘤大小的假象。关于PET图像上的信息是否反映了NSCLC的ITV，有学者开展了体模的模拟实验。对运动体模所进行的PET扫描检查结果显示，PET图像反映了运动肿瘤模型运动的三维边界，可以作为确定个体病人ITV的依据。然而，若放疗中采用了呼吸门控或跟踪技术，临床上需要了解肿瘤实际大小时，有学者建议PET图像采集时需要采用呼吸门控技术来控制肿瘤的运动，减少运动所形成的伪影。

　　3. 敏感性和特异性高的分子显像剂的开发和利用：尽管PET已显示出在肿瘤放疗计划设计中的重要价值，但PET用于定量分析的显像条件的不确定性以及现有的放射性示踪剂特异性不足等因素，都为放射治疗临床应用PET图像信息带来了诸多不确定性。随着肿瘤分子生物学和肿瘤临床生物学研究的进展，开发敏感性、特异性更高的示踪剂更显重要。

　　综上所述，近几年，放射治疗技术的显著进步为提高NSCLC的放疗疗效提供了可能，PET有助于肿瘤靶区的精确确定，而且具有提供肿瘤活体生物学信息的潜力，为放射治疗个体化设计提供了可能。