HPV宫劲癌疫苗的利弊权衡

ACOG、ACS/ ASCCP/ ASCP 和 USPSTF 于 2012 年发布了宫颈癌筛查指南更新。不同的组织均采用流行病学、建模和原创性研究的数据来确定平均风险无症状女性的适当筛查方法和时间，并使筛查的益处和检查的害处取得平衡。

　　对于宫颈癌筛查开始于 21 岁、终止于 65 岁（假使有足够的阴性筛查结果且没有 CIN2+ 或以上的历史），各版指南的意见一致。

　　研究表明出每 3 年进行单独的细胞学检查与检查更频繁，降低患癌风险的效果相似，各版指南均反对每年检查。

　　每 5 年一次的 HPV 和细胞学联合检查，已证明在 30－65 岁女性中有相似的癌症病例、检查操作和死亡比例。可是由于假阳性率较高，这一方式显然不太适合年龄为 21－29 岁的女性进行筛查。不同机构发布的指南中的差别在于联合检查的 力度。

 ACOG 和 ACS/ ASCCP/ ASCP 每 5 年进行一次联合检查，而 USPSTF 建议将此方法作为单一细胞学检查的代替方法，每 3 年进行一次。

　　2014 年在美国预计有 12000 个宫颈癌新发病例，因宫颈癌死亡 4000 例。年龄小于 50 岁的女性宫颈癌发病率很高，在西班牙裔和黑人女性中更为普遍。

　　诊断出患有宫颈癌的女性有 50% 从未接受过筛查，除此以外有 10％在确诊前 5 年未进行筛查。

　　数十年来，宫颈癌筛查系通过在宫颈上皮移行带取细胞进行的细胞学检查（巴氏涂片检查）。近来， HPV 检查也成为筛查方法的一部分，HPV 是与大部分宫颈癌发生有关的病原体。

　　在近阶段出版的 JAMA 杂志上，发表了美国妇产科医生协会（ACOG） 制定的宫颈癌筛查指南。

　　 意见要点：

宫颈癌筛查应从 21 岁开始，之前无论有没有性行为或是否为风险人群均不筛查。

　　21－29 岁女性，每三年进行一次宫颈细胞学检查。

　　30－65 岁女性，每五年进行一次宫颈细胞学检查以及人乳头瘤病毒（HPV）联合检查，或每三年进行细胞学检查作为代替筛查方法。

　　宫颈癌高危女性须增加筛查频率（HIV 感染、免疫功能不全、子宫暴露于己烯雌酚或有宫颈上皮内瘤样病变CIN2、CIN3 或癌变）。

　　如筛查阴性结果明显并且没有 CIN2 级或以上的病变，年龄超过 65 岁的女性可停止筛查（此前 10 年的近来 5 年间，连续 3 次细胞学检查结果阴性或连续 2 次联合检查结果阴性）。

　　宫颈细胞可经由液体或传统的宫颈涂片收集。

　　单独的 HPV 检查不可作为筛查结果。

　　如联合检查的结果出现意义不明确的非典型鳞状细胞（ASCUS）的细胞学结果及 HPV 阴性，仍按年龄继续常规筛查。

　　如联合检查的结果出现阴性细胞学结果和阳性 HPV 结果，则应在 12 个月内再次进行联合检查或进行 HPV 基因型特殊检查。

　　不管女性是否注射了 HPV 疫苗，筛查 意见一致。

　　利弊权衡

宫颈癌筛查旨在确定癌前病变和侵袭性癌。

　　鉴于 HPV 感染的短暂性和惰性，早期发现癌症的好处须与阳性筛查结果进一步随访所需进行的创伤性检查的危害之间获得平衡。较早开始筛查和增加筛查的频率可引起更多的假阳性结果，这意味着对于患癌风险的一点小小改变必需进行额外的检测和治疗。

　　异常的筛查结果带来更频繁的检查、创伤性检查（如阴道镜检查或组织活检等）。这些检查的不良影响包括阴道出血、疼痛和感染。诊断为癌前病变或癌症的心理影响（如焦虑和污名）以及检查成本值得注意。

循证基础

由于研究有限，卫生保健研究与质量机构的模型研究为确定筛查的起止年龄和筛查的时间间隔提供了依据。

　　21 岁以前开始筛查或 65 岁以后继续筛查，或筛查频率小于 3 年或 5 年一次，对接受了足够筛查的人群而言对结果没有明显影响。

　　两项随机试验证明，传统方式和液体方式进行宫颈细胞学检查以确定 CIN2+ 或 CIN3+，两种方法并没差别。

　　观察性研究表明，HPV 检测用于检查 CIN2+ 和 CIN3+，比宫颈细胞学具有更高的灵敏度但特异性较低。

　　30 岁开始进行联合检查的 意见是依据宫颈细胞学假阳性结果的风险以及已知的宫颈癌流行病学特点决定的。

　　临床试验还表明，联合检查比单独的细胞学检查对宫颈腺癌有更高的检出率。专家意见指南反对根据 HPV 疫苗接种史改变筛查计划时间。