胃癌的形成原因及病因病理

    胃癌详细解析：

    「病因病理」

    胃癌的病因尚不清楚，多数学者认为与多种因素有关，但一般认为可能与下述因素有关：

    1.环境因素

    环境因素与胃癌的发生有密切关系。日本是胃癌高发国家，日本移民到美国，其后代胃癌发病率明显下降。一般认为寒冷潮湿地区、泥炭土壤及石棉矿地区的居民发病率高；也有人认为某些化学元素及微量元素比例失调与胃癌发生有关，胃癌高发区水土中含硒、镍、钴、铜、较高。

    我国胃癌的发病率在不同地区差异也相当悬殊，病死率高的青海（40+62/10万）与病死率低的广西（5.16/10万）之间，相差7.9倍。

    2.生活与饮食习惯

    世界范围的流行病资料认为在环境因素中，饮食因素是胃癌发生的较主因。通过大量人群的回顾性调查并对不少因素进行分析研究之后，发现胃癌与多吃腌酸菜、咸鱼、咸肉及烟熏食物有密切关系。相反，牛乳、新鲜蔬菜、水果、维C以及冷藏食物却能降低发生胃癌的危险性。过多摄取食盐电可能与胃癌发病有关，流行区调查示病人每日摄取量大多超过10g。造成胃癌的致癌物质可能是亚硝胺（mitrosamines）。动物实验已证明该物质确可致胃癌。亚硝酸是从硝酸盐还原成，为了亚硝酸盐再与胺结合。硝酸盐与亚销酸盐广泛存在于食物中，尤其是咸菜、咸鱼、咸肉等。有患者的胃液中也证明有高浓度亚硝酸盐的存在。减少食盐摄取常伴有硝酸盐及亚硝酸盐摄取之减少。低温可抑制硝酸盐转变成亚硝酸盐。近些年来美国、日本等国胃癌发病率之下降，冰箱的广泛应用可能是一个因素。维C能抑制亚硝酸盐与胺结合，故常常服用维他命c可减少胃癌发生的危险性。

    3.亚硝胺类化合物

    自1956年发现亚硝酸胺类化合物具有致癌作用以来，与胃癌的关系已受到普遍的重视。特别是近几年来应用多种不同化学结构的亚硝酸胺类化合物，在多种动物体内成功地诱发了胃癌，而且观察到其癌变的诱发过程与人体的胃癌发生过程甚为相似，因此更造成广大病因工作者的注意。

    亚硝胺类化合物虽然在自然界存在不多，但该化合物的前身—二级胺及亚硝酸盐在自然界分布甚广，人类与其接触的机会甚多，并且在适宜的酸度（pH1～pH3）或细菌的作用下易合成亚硝胺类化合物，所以目前认为亚硝胺类化合物非常可能是人类胃癌的主要病因。

     通过对胃癌高发区N-亚硝基化合物的研究，不但发现高发区居民的饮水及粮食内硝酸盐及亚硝酸盐的含量明显地高于低发区，而且在高发区居民的饮水及福建居民常吃的鱼露及甘肃居民常吃的酸菜中均找到致癌的N-亚硝胺，同样高发区居民胃酸中的亚硝酸盐的含量也较高，而且在空腹胃液中检出N-亚硝基化合物，同时证明此胃液有致突变作用。此外也发现高发区居民胃粘膜上皮的混合功能氧化酶的活性明显增强。

    现已知道致癌的亚硝基化合物有两大类，即N-亚硝胺和N-亚硝酰胺，前者多为挥发性，并须经细胞微粒体酶的激活损伤遗传物质DNA才能显示其致癌作用；后者多为非挥发性且不需代谢激活，对DNA有直接损伤作用，故一般认为亚硝酰胺与胃癌发病的关系更为密切。近些年来已建立了检测亚硝酰胺的方法，且发现在胃粘膜不同病变患者的胃液中N-亚硝酰胺的检出率有明显差别。

　　4.癌前期病变

　　（1）息肉

　　胃息肉一向被认为系癌前期病变，但文献报告中差别非常大。继发于胃粘膜的肠腺上皮化生，主要分布于胃窦部，多为单发，息肉形态呈腺瘤样或乳头状瘤样，其直径多在2cm以上，在组织结构上有腺瘤样特征，具有癌变的潜在危险，恶变后多为肠型胃癌。

　　（2）胃溃疡

　　胃溃疡与胃癌的发生有一定关系，是一公认的事实。

　　（3）萎缩性胃炎

　　萎缩性胃炎以及常伴有的肠上皮化生与胃癌发生的关系较胃溃疡更为密切。不但从大量的调查资料发现胃癌的高发区，萎缩性胃炎的发病率也较高，两者呈正相关；而且萎缩性胃炎及肠化生的部位与胃癌的好发部位也一致，特别是高发地区的胃癌源自化生的肠上皮的更多。

　　5.霉菌毒素

　　通过流行病学调查，发现我国胃癌高发区粮食及食品的真菌污染相当严重。高发区慢性胃病病人空腹胃液真菌的检出率也明显高于胃癌低发区。在胃内检出的优势产毒真菌中杂色曲霉占第一位，并与胃内亚硝酸盐含量及慢性胃炎病变的严重程度呈正相关。而且在胃癌高发区甘肃的酸菜以及福建慢性胃炎病人空腹胃液中，均检出有致癌及致突变性的杂色曲霉毒素。

    6.遗传

    Woolf曾发现一个有胃癌家族史的家庭，其家族成员的胃癌发病率为一般人群的2～4倍，表明遗传与胃癌有密切关系。

    7.吸烟

    吸烟与胃癌发病的关系存在不同的意见，曾有人认为吸烟可能与贲门癌有关，但均缺乏令人信服的依据。较近，日本曾对26万余40岁以上的成年人作前瞻性的调查研究，历时共16年，发现吸烟者胃癌的发生率明显增加，如将开始吸烟的年龄分为：<15岁、15～19岁、20～29岁及>30岁四组，其胃癌死亡率（每10万人）分别为381.4、240.1、206.9及176.7，而不吸烟的死亡率为144.7，戒烟5年后的死亡率仍较正常人稍高。

    8.幽门螺杆菌

    1994年世界卫生组织国际癌症研究中心将幽门螺杆菌（beli—cobacter pylori，Hp）列为I类致癌因子。Hp感染者胃癌发病率高于非感染者4—8倍。Hp致癌机制可能与其释放空泡毒素（VacA）等细胞毒素和造成局部免疫反应有关，引起胃粘膜炎症、萎缩、肠上皮化生和异型增生，从而诱发胃癌发生。

　　综上所述，胃癌的病因较复杂，一般认为是外界的致癌物作用于某些有缺陷的机体的结果。有人认为胃癌的发病年龄虽然常在中年以后，但致癌物的致癌作用则常在青春发育期已怍用于机体，个别易感的个体在某种遗传背景上，可对致癌物呈特异性反应，在以后长期的生命过程中，再受某些促癌物作用而发生胃癌。吸烟对胃癌同时有致癌及促癌的作用，常常食用高盐饮食则有类似的促癌作用，而含巯基类蔬菜及新鲜蔬菜中丰富的l3一胡萝卜素及牛奶中的维A，则有抑制致癌及促癌的作用。

    病理

    胃癌好发部位依次为胃窦、胃小弯、贲门、胃体及胃底.全胃广泛浸润者少见。胃癌分为早期和进展期。

    （一）早期胃癌

    早期胃癌是指病灶局限而深度不超过粘膜下层的胃癌，可分隆起型（息肉型）、平坦型（胃炎型）和凹陷型（溃疡型）3型。早期胃癌中直径5~10mm者称小胃癌，直径<5mm称微小胃癌。

    （二）进展期胃癌

    进展期胃癌是指深度超过粘膜下层，已侵入肌层者称为中期，已侵入浆膜层或浆膜外层组织者称为晚期。按形态分型为：①息肉型，不多见，肿瘤凸入胃腔.有蒂或无蒂，表面可有浅溃烂；②溃疡型，呈单个或多个溃疡，发生于凸入胃腔的癌组织，其周围粘膜受癌细胞浸润而隆起，强直者称浸润型溃疡，无或只有轻微浸润者称非浸润型溃疡.此型不容易与良性溃疡相区别；③浸润型.胃壁受癌肿浸润伴纤维组织增生，可局限于胃窦而造成局部狭窄，少见者呈弥慢性浸润累及整个胃壁，使胃固定成一失去弹性而不能扩张的狭小胃囊，称为革袋胃；④表浅扩散型，仅累及粘膜表层，向四周扩散，使粘膜增厚呈颗粒状，少见。

    （三）转移途径

    1.胃癌的胃壁内扩展

    自胃粘膜发生的癌，除在粘膜内横向扩展外，还同时向深部增殖，并通过淋巴管、神经、血管等向远处蔓延。直接性增殖有膨胀性增殖和浸润性增殖两种方法。胃癌的初期以及Bormann I、Ⅱ型等局限型胃癌为呈膨胀性增殖，而Bor-mannⅢ、Ⅳ型则从早期开始即呈浸润型增殖。决定胃癌的增殖扩展方式的因素，主要是癌细胞的分化程度，亦即是其恶性程度。分化较好的腺癌如乳头状腺癌等多呈膨胀性生长，而黏液腺癌等多呈浸润性生长。除此以外，机体的免疫状态也与胃癌的增殖扩展有关。胃癌癌周淋巴细胞浸润及纤维组织增生均为机体的抗癌防御反应.癌周淋巴细胞浸润主要是T细胞，执行细胞免疫功能。癌周纤维组织增生的程度，则与癌分化程度相平行。胃壁内脉管的受侵，尤其是淋巴管，易致胃癌在胃壁内的隔位或远位扩展。有的学者发现局限型胃癌易侵犯血管，而浸润型胃癌则多侵犯淋巴管。

    2.胃癌淋巴转移

    依据癌灶的原发部位，按其淋巴引流途径，由浅而深，由近而远逐站转移。如A区（胃远端）癌多转移至1站的③、④、⑤、⑥组淋巴腺，继而向Ⅱ站的⑦、⑧、⑨组转移，较后向Ⅲ站淋巴腺转移。c区（胃上部）癌首先侵及的是l站的①、④、③和②等组，而后渐转移至⑦、⑨、⑩等Ⅲ站淋巴腺。

    3.血行转移

    晚期胃癌可经门静脉转移至肝脏，并经肝静脉转移至肺、脑、骨骼及其他脏器。

    4.腹腔内癌移植

    癌细胞脱落入腹腔，可种植于某些器官，常见部位为膀胱直肠窝或子宫直肠窝，也可在壁层腹膜上形成很多种植性结节，并产生大量腹水，多呈血性。