胃癌的化学治疗目的及方案

　　化疗应用于不能手术切除的晚期胃癌，手术后癌肿复发，以及中、晚期胃癌作为以手术治疗为主的综合治疗的一部分，有缓解症状及延长生命的作用。目前对胃癌比较有效的药物有氟尿嘧啶（5-FU）、替加氟（呋喃氟尿嘧啶，FT-207）、司莫司汀（Me-CCNU）、羟基脲（HU）、顺铂（DDP）、阿糖胞苷（Ara-C）、丝裂霉素（MMC）、阿霉素（ADM）、洛莫司汀（CCNU）、氟胞苷（GEMZ）、优福定（UFT）和卡莫司汀（BCNU）等。目前，在细胞增殖动力学理论研究进展的基础上，采用联合化疗方案治疗疗效颇好。

　　胃癌化疗的应用有手术前、手术中和手术后等，目前临床大多采用手术后给药的方法。

　　（一）手术前化疗

　　据日本东弘报道，术前1周开始每日给病人静脉注射MMC 0.16mg/kg，连用4天，手术日再给0.16mg/kg，其4mg置于腹腔内，其余仍予静脉注射。临床事实证明，手术前化疗可提高手术治疗的疗效。

　　（二）手术中化疗

　　手术操作可能令癌细胞逸入血液循环而引起血道播散。浸润至浆膜外的胃癌，癌细胞易脱落而造成种植播散。除手术操作轻柔正规外，手术中化疗亦为防止医源性播散的重要措施之一。胃癌手术中化疗常用MMC 20mg静脉注射，翌日再静脉注MMC10mg。手术中及手术后化疗者的预后均优于对照组。

　　除此以外手术中化疗还有一种新的发展起来的方式，即手术中腹腔内温热化疗（intraopera-tive peritoneal chyperthermia IPCH）。这种化疗方法对预防胃癌手术后腹腔复发具有重要的临床意义。随着人们对胃癌淋巴腺转移规律的了解，手术方法的日益完善，手术后淋巴腺转移性复发率有了较大程度的降低；但与此同时，胃癌手术后因腹膜遭癌细胞种植而复发的严重性却日渐突出。据文献报道，在胃癌手术后复发的诸类型中，腹膜种植性复发约占50%之多，且系多数复发病人致死的直接因素。如何预防腹膜种植复发，已经是肿瘤临床工作者十分关注的问题。近10多年来，在日本等国广泛开展的（IPCH），不管在预防或治疗胃癌手术后腹膜转移和复发中，均具有明显疗效、毒副反应小和操作简便易行的优点，已经成为一种治疗中晚期胃癌的重要外科辅助疗法。（IPCH）的作用机制系在手术中综合应用腹腔内灌洗、温热效应及化疗药物以杀灭癌细胞。①温热对癌细胞有多重性的效应。②由于"腹膜一血浆屏障"作用，腹腔内给药浓度可较经血管内给药高出数倍之多。③IPCH在治疗过程中所应用的大量温热化疗药液对腹腔进行的反复灌洗亦可对腹腔内游离癌细胞起到机械性清除作用，因此亦可明显减少种植的机会。

　　IPCH适应用于胃癌病人无远处转移，无重要脏器严重质性疾病，且其原发癌灶已切除的进展期胃癌或手术后腹膜复发病人。

　　IPCH操作方法：术完毕关腹前，仍在全麻状态下，分别给病人头枕冰袋，背垫凉水垫，使其体温降至31～32℃，以避免因腹腔内升温对神经中枢造成不良影响。分别在盆腔道格拉斯窝（直肠子宫陷凹）及左右膈下腔隙内置无菌硅胶器（内径0.8cm，外径1.0cm）3~5根，联接于一控温灌洗驱动装置。然后关腹，使灌洗驱动装置、管道及腹腔组成一个封闭式的循环灌洗灌流系统。常用的灌流液有EL-reflac液或生理盐水。所选用的化疗药物应不依赖于细胞增殖周期，并具有直接细胞毒作用。如丝裂霉素、顺铂和依托泊甙等。整个疗程所需灌流液总量约为3 000~5 000ml，持续灌流2小时。另一方法第采取非循环灌流系统，即注入腹腔内的液体不予重复使用，经输出管弃之。液体输入以每分钟100~200ml之速率进行，持续1~2小时，总量达8 000~12 000ml。腹腔输入、输出端液温应分别保持在44.0~45.0℃和40.0~42.0℃之间，使腹内液温恒定在42.0~44.0℃以确保疗效和安全。

　　欲获得较理想的效果，另一重要因素必需保持灌洗液与腹膜面的充分接触，为此较近有学者提倡应用腹腔扩张器，并采用开放性灌洗，使灌入腹腔内的液体能增至10L以上，从而大增加腹膜与液体的接触面积，避免腹腔内存在温热化疗的死腔。

　　治疗过程中，应加强对病人的临护，密切观察腹内温热状态对体内重要器官的影响，包括：①放置一组温度计分别监测输入、输出端、肝肾隐窝和直肠子宫陷凹入结肠脾曲上间隙灌流液温度，以维持输入端液温于44.0~45.0℃，输出端液温于40~42℃；②监测回心血流的温度使不高于41℃的安全阈，可采用经肺动脉内置导管的直接测温法或在食道下插入温度计的间接测温法；③心、肺功能指标，包括血压、心率、动脉血氧分压、呼吸和心脏指数等，并采取相应措施以维持心肺功能于正常状态。

　　自IPCH应用于临床以来，不管在预防胃癌手术后腹膜复发或治疗腹膜转移均取得了较明显的疗效。对业已出现腹膜复发或转移，并伴有癌性腹水的晚期胃癌病人，单纯手术或化疗多已无济于事，但经IPCH治疗后预后有所改善。IPCH宜积极倡导应用，具有非常重要的临床意义。

　　（三）手术后化疗

　　手术后化疗是胃癌较常用的综合治疗方法，手术后化疗多采用联合化疗。联合化疗方案的种类繁多，但一般均以5-FU及MMC为基础药，常用的方案有MF方案及FAM方案。