胃癌的几大手术治疗方法

　　胃癌是常见的实体肿瘤。在实体肿瘤中，胃癌的淋巴道转移率高而血行转移相对较少，如何对胃癌进行局部控制仍然是胃癌治疗的一大难题。因而到目前为止胃癌的手术治疗在胃癌的治疗中具有不可代替的地位。在我国发现的胃癌病例中早期胃癌仅占约7.5%，而大多数为进展期胃癌，进行规范性的胃癌治疗术尤其重要。

　　胃癌手术的规范化是指胃癌手术原则的具体化，是指根据患者不同的分期、手术前状态、手术中情况甚至不同的医院条件和医生水平来选择优等的手术治疗方案。

　　1、远端胃大部切除术

　　对下区及部分病灶较小的胃体小弯侧癌适于作远端胃大部切除术。作上腹正中切口，上自剑突下至脐孔，进入腹腔后先探查肝脏、盆腔有无转移或种植灶，较后再探查原发灶及区域淋巴腺情况。如能切除则以塑料薄膜及纱垫保护切口皮肤，免得癌细胞植人伤口。

　　2、近端胃大部切除术

　　对胃底贲门部癌，病灶大小未超过1个分区者适于作近端胃大部切除术。一般以胸腹联合切口为优选之手术径路，其优点为：①先在腹部作小切口探查腹部情况，如腹腔内已经有广泛转移而不适于手术，会使患者免除开胸之苦；②术野暴露良好，有益于病灶及淋巴腺的彻底清除；③可切除足够的食道下段，减少食道下段癌残留的危险性。据报道，行胸腹联合切口的食道切缘有癌残留者占6.5％·而开腹切除的食道有癌残留者占l 8.4%。对病灶较小、未累及食道下段，或因年迈伴有心肺功能不全者可考虑作经腹手术，暴露不满意时可切除剑突或劈开胸骨，以利暴露。

　　3、全胃切除及全胃合并脾、胰体尾切除术

　　当癌肿侵及两个分区、革袋胃或下区癌有贲门旁淋巴腺转移，上区癌有幽门上、下淋巴腺转移者均适于作全胃切除术。手术径路以胸腹联合切口暴露较好，操作方便。手术步骤在完成远端胃大部切除的基础上继续进行近端胃的切除及淋巴腺清除。当病灶直接侵及脾、胰本质或胰上淋巴腺、脾动脉干淋巴腺，与胰本质融合成团而无法彻底清除时，则作全胃合并脾、胰体尾切除。

　　4、A ppleby术

　　该术是将腹腔动脉根部结扎后清除全部第2站淋巴腺，连同全胃、脾、胰体尾整块切除的治疗性手术，由加拿大的Appleby于1 9 5 3年倡导。手术操作与全胃切除合并脾、胰体尾切除术相似所不同的是根部切断结扎腹腔动脉后可更彻底地清除腹腔动脉周围的淋巴腺，并连同原发灶作整块切除。

　　5、胃癌合并受累脏器联合切除术

　　因肿瘤直接浸润或需将邻近脏器合并切除者，为了彻底清除转移淋巴腺，其中6 0％以上的胰体尾及脾切除。近几年对脾脏在肿瘤防治中的免疫功能日益造成重视，日本杉町等分析了2 3 7例合并脾切组和1 4 9例非脾切组的预后，发现伴有脾门淋巴腺转移者，脾切组的5年生存率为4.6％，非脾切组无1例能生存5年以上；无脾门淋巴腺转移者，脾切组的5年生存率为1 4.7％，非脾切组为2 5.4％。同时发现行治疗性切除无脾门淋巴腺转移者，发生血行性转移或腹膜复发时，脾切组平均生存8.7月，而非脾切组为2 0.5月。因而，对无明确脾门淋巴腺转移者，作合并脾、胰体尾切除的扩大治疗术应持慎重态度。

　　6.腹腔镜胃癌手术

　　随着微创手术的发展，腹腔镜下胃癌手术也渐渐开展。目前腹腔镜胃癌手术主要有腹腔镜胃黏膜切除术、腹腔镜胃局部切除术和腹腔镜辅助远端胃大部切除术等。主要应用于不适于内镜切除的黏膜癌和黏膜下浅层分化好的早期胃癌，对进展期胃癌的D2 清扫术也在试验性开展。较早开展腹腔镜辅助胃癌手术的Kitano选择的适应证为黏膜或黏膜下的早期胃癌，其后欧美及亚洲均有一定数量的报道，甚至用于Ⅱ、Ⅲ期的进展期胃癌。腹腔镜辅助胃癌手术的优点是手术出血少、肠胃道功能恢复快、总的手术后并发病发生率低、手术后疼痛轻、平均住院日短等，但存在着平均手术时间长、平均费用高、需一定的学习曲线和淋巴腺清扫数目不够等缺点。目前对腹腔镜胃癌手术的长期效果还不能确定，大多数的报道均为回顾性的研究报道，现有3 篇早期胃癌和1 篇进展期胃癌的随机研究报告，并且研究的样本量均较小。目前腹腔镜胃癌手术仍不能作为胃癌手术的标准手术，除了长期效果问题外，还因为腹腔镜胃癌手术存在操作水平差别、非盲性结果评估、淋巴清扫水平差别、学习曲线不一致和随机临床试验极少等问题。Hosono 等在Meta 分析时发现，即便达到腹腔镜胃癌手术的学习曲线，仍非常难减少平均手术时间和增加淋巴腺清扫数目，尤其是对胃大弯侧及腹腔干、脾动脉的淋巴清扫尤其困难，提示胃癌腹腔镜手术的复杂性。

　　对胃癌直接浸润食道下端、胰、结肠、肝等邻近脏器但无远处转移征象者，一般均主张积极将受累脏器合并切除。高木报道的7 7 9例合并各类脏器切除的平均5年生存率为2 5％，1 O年生存率为1 8％，合并胰头十二指肠切除者预后较差，且手术死亡率高达5.9％。