胃癌的手术治疗有哪几种？各有什么特点？
来源：医生在线
时间：2020/05/14 09:29
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胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，在我国各种恶性肿瘤中发病率居首位，胃癌发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。好发年龄在50岁以上，男女发病率之比为2：1。
由于饮食结构的改变、工作压力增大以及幽门螺杆菌的感染等原因，使得胃癌呈现年轻化倾向。胃癌可发生于胃的任何部位，其中半数以上发生于胃窦部，胃大弯、胃小弯及前后壁均可受累。绝大多数胃癌属于腺癌，早期无明显症状，或出现上腹不适、嗳气等非特异性症状，常与胃炎、胃溃疡等胃慢性疾病症状相似，易被忽略，因此，目前我国胃癌的早期诊断率仍较低。胃癌的预后与胃癌的病理分期、部位、组织类型、生物学行为以及治疗措施有关。
胃癌手术方式依术前、术中对癌灶部位、大小、侵润范围、可切除性、淋巴结可能转移范围、有否大量腹水、有否远处转移、病理类型、血液中各种癌抗原的增多程度等综合考虑。术前分期是主要参考，但N分期术前很难明确，故T、M分期及病理类型成主要依据。
有远处转移者，若局部癌灶尚可切除，可行姑息性切除（无法治疗但可改善生活质量或降低癌负荷）解决梗阻、预防大出血或穿孔、改善生活质量并预防自然生存期因出血穿孔导致的缩短；若局部癌灶无法切除，可行胃肠短路手术解决梗阻或行空肠造口置放营养管。
治疗术是指以治疗为目的的手术，并不保证能治疗。进展期胃癌手术治好率仍较低。
治疗术除了需切除癌灶外，为了保证切除干净，需要切除癌灶周围相当的正常胃壁，故根据胃的解剖结构和血液供应情况，若癌灶位于胃窦部附近则需要切除胃远端2/3或3/4，称为远端胃大部或远端胃次全切除术；若癌灶位于胃底或贲门附近则需要切除胃近端2/3或3/4，称为近端胃大部切除术；若癌灶位于胃体或底体部则需要行全胃切除术。
存在重要脏器功能明显缺陷、严重低蛋白血症、极度贫血、极度营养不良、严重感染等情况而无法耐受手术者，当在纠正后手术，若不能纠正则应放弃手术而试行其它疗法。胃癌的手术治疗有哪几种？各有什么特点？
01.邻近脏器切除
癌灶常直接侵犯到其它邻近器官。若要切净原发灶，则应切除所侵犯的器官或部分器官。但若侵犯胰头/胰颈或大血管时,则强行切除的弊端往往大于益处，不主张切除。将胃或大部胃与所侵犯的邻近脏器一并切除的手术称联合脏器切除。
02.消化道重建
不论胃部切除多少，必须重建消化道连续性。但重建后，不少患者出现酸性胃液或碱性胆汁或肠液返流入残胃或食管导致炎症，患者感到“烧心”或咽部“烧灼不适”感；或全胃切除者每次进食较少、每日进食次数多，不方便。所以各种重建方法都试图改善这两方面的不适、也试图想像正常人那样使食物经过十二指肠。
为减少返流的重建，为增加食物容量的重建，理论上有道理，实际不完美，仍有返流发生。
03.远隔癌灶切除
一般来说，远隔脏器转移意味着已全身转移，切除之并不能延长生存期，但下列两种情况还是应积极切除远隔癌灶：
（1）女性患者的胃印戒细胞癌有时通过某种目前尚不清楚的转移机制转移到卵巢，但其它远隔脏器或腹腔内并不一定有转移，这时若原发灶可切除，则切除卵巢后生存期与T、N分期相同但无卵巢转移者的生存期并无太大差别，若不切除，则生存期明显缩短。
（2）肠管上有数量不多但较大的转移癌灶易致近期肠梗阻者，术中应逐个切除；若术中未切除，术后出现梗阻、同时预期生存期尚有3个月以上者，也应再次手术切除。
04.残存癌、复发癌
（1）残存癌：若术后病理显示为R1切除，而N分期不高，M0，预计R0切除生存期会较长，仍应尽快再手术R0切除；若患者难以耐受或不愿再手术则应放疗+化疗尝试，若无效，仍应尽可能手术。
（2）复发癌：若首 次手术为D0-D1淋巴清扫，N1-2，M0，预计可切除者，仍可稍积极手术；但若首 次手术为D2清扫，N3，则再手术难度大、不易切净，且此时估计已有全身转移，手术并不能延长生存期，故意义不大。若现有肝脏表浅部位单个或数个较小的转移，若手术难度和风险不大，也可考虑切除。
05.支持性手术
（1）短路手术：①原发灶无法切除、伴幽门梗阻或即将梗阻者，若胃中部尚有正常胃壁，则可行胃和小肠间吻合的短路手术以缓解或以备幽门梗阻。②若贲门梗阻或即将梗阻，可行空肠食管短路术，因常需开胸才能完成，故仅生存期较长者可考虑。
（2）空肠造口：①晚期胃癌短路术后，往往胃内容物并不通过短路的吻合口进入肠管，因胃壁内的神经已被癌细胞破坏而使胃排空功能缺失，因此短路术时较 好行空肠造口留置肠内营养管备用。②贲门梗阻或即将梗阻，也可行空肠造口留置营养管。
（3）内窥镜辅助经皮造口：在尚未梗阻前，上部胃癌可行PEG（内窥镜辅助经皮胃造口）置放胃内营养管，中下部胃癌可行PEGJ（内窥镜辅助经皮经胃空肠造口）置放空肠内营养管。此2种营养管均从腹壁引出，患者痛苦较小。
06.微创手术
目前，各期别进展期胃癌患者都有接受人工腹腔镜或机器人腹腔镜微创手术（因腹壁切口小而得名）的。但切口创伤大小（术后3天内疼痛程度不同）与生存期长短是不具可比性的。大多外科医师开腹手术清扫淋巴结的技术要明显高于腔镜手术，故手工腹腔镜技术较 好应用于T1患者；T2者较 好借由机器人操作，少数技术娴熟的医师可逐渐增加T3、T4a者腔镜手术经验。
若微创手术不能达到开腹手术的治疗程度及生存期，则医师和患者都当慎重选择。
由于饮食结构的改变、工作压力增大以及幽门螺杆菌的感染等原因，使得胃癌呈现年轻化倾向。胃癌可发生于胃的任何部位，其中半数以上发生于胃窦部，胃大弯、胃小弯及前后壁均可受累。绝大多数胃癌属于腺癌，早期无明显症状，或出现上腹不适、嗳气等非特异性症状，常与胃炎、胃溃疡等胃慢性疾病症状相似，易被忽略，因此，目前我国胃癌的早期诊断率仍较低。胃癌的预后与胃癌的病理分期、部位、组织类型、生物学行为以及治疗措施有关。
胃癌手术方式依术前、术中对癌灶部位、大小、侵润范围、可切除性、淋巴结可能转移范围、有否大量腹水、有否远处转移、病理类型、血液中各种癌抗原的增多程度等综合考虑。术前分期是主要参考，但N分期术前很难明确，故T、M分期及病理类型成主要依据。
有远处转移者，若局部癌灶尚可切除，可行姑息性切除（无法治疗但可改善生活质量或降低癌负荷）解决梗阻、预防大出血或穿孔、改善生活质量并预防自然生存期因出血穿孔导致的缩短；若局部癌灶无法切除，可行胃肠短路手术解决梗阻或行空肠造口置放营养管。
治疗术是指以治疗为目的的手术，并不保证能治疗。进展期胃癌手术治好率仍较低。
治疗术除了需切除癌灶外，为了保证切除干净，需要切除癌灶周围相当的正常胃壁，故根据胃的解剖结构和血液供应情况，若癌灶位于胃窦部附近则需要切除胃远端2/3或3/4，称为远端胃大部或远端胃次全切除术；若癌灶位于胃底或贲门附近则需要切除胃近端2/3或3/4，称为近端胃大部切除术；若癌灶位于胃体或底体部则需要行全胃切除术。
存在重要脏器功能明显缺陷、严重低蛋白血症、极度贫血、极度营养不良、严重感染等情况而无法耐受手术者，当在纠正后手术，若不能纠正则应放弃手术而试行其它疗法。胃癌的手术治疗有哪几种？各有什么特点？
癌灶常直接侵犯到其它邻近器官。若要切净原发灶，则应切除所侵犯的器官或部分器官。但若侵犯胰头/胰颈或大血管时,则强行切除的弊端往往大于益处，不主张切除。将胃或大部胃与所侵犯的邻近脏器一并切除的手术称联合脏器切除。
02.消化道重建
不论胃部切除多少，必须重建消化道连续性。但重建后，不少患者出现酸性胃液或碱性胆汁或肠液返流入残胃或食管导致炎症，患者感到“烧心”或咽部“烧灼不适”感；或全胃切除者每次进食较少、每日进食次数多，不方便。所以各种重建方法都试图改善这两方面的不适、也试图想像正常人那样使食物经过十二指肠。
为减少返流的重建，为增加食物容量的重建，理论上有道理，实际不完美，仍有返流发生。
03.远隔癌灶切除
一般来说，远隔脏器转移意味着已全身转移，切除之并不能延长生存期，但下列两种情况还是应积极切除远隔癌灶：
（1）女性患者的胃印戒细胞癌有时通过某种目前尚不清楚的转移机制转移到卵巢，但其它远隔脏器或腹腔内并不一定有转移，这时若原发灶可切除，则切除卵巢后生存期与T、N分期相同但无卵巢转移者的生存期并无太大差别，若不切除，则生存期明显缩短。
（2）肠管上有数量不多但较大的转移癌灶易致近期肠梗阻者，术中应逐个切除；若术中未切除，术后出现梗阻、同时预期生存期尚有3个月以上者，也应再次手术切除。
04.残存癌、复发癌
（1）残存癌：若术后病理显示为R1切除，而N分期不高，M0，预计R0切除生存期会较长，仍应尽快再手术R0切除；若患者难以耐受或不愿再手术则应放疗+化疗尝试，若无效，仍应尽可能手术。
（2）复发癌：若首 次手术为D0-D1淋巴清扫，N1-2，M0，预计可切除者，仍可稍积极手术；但若首 次手术为D2清扫，N3，则再手术难度大、不易切净，且此时估计已有全身转移，手术并不能延长生存期，故意义不大。若现有肝脏表浅部位单个或数个较小的转移，若手术难度和风险不大，也可考虑切除。
05.支持性手术
（1）短路手术：①原发灶无法切除、伴幽门梗阻或即将梗阻者，若胃中部尚有正常胃壁，则可行胃和小肠间吻合的短路手术以缓解或以备幽门梗阻。②若贲门梗阻或即将梗阻，可行空肠食管短路术，因常需开胸才能完成，故仅生存期较长者可考虑。
（2）空肠造口：①晚期胃癌短路术后，往往胃内容物并不通过短路的吻合口进入肠管，因胃壁内的神经已被癌细胞破坏而使胃排空功能缺失，因此短路术时较 好行空肠造口留置肠内营养管备用。②贲门梗阻或即将梗阻，也可行空肠造口留置营养管。
（3）内窥镜辅助经皮造口：在尚未梗阻前，上部胃癌可行PEG（内窥镜辅助经皮胃造口）置放胃内营养管，中下部胃癌可行PEGJ（内窥镜辅助经皮经胃空肠造口）置放空肠内营养管。此2种营养管均从腹壁引出，患者痛苦较小。
06.微创手术
目前，各期别进展期胃癌患者都有接受人工腹腔镜或机器人腹腔镜微创手术（因腹壁切口小而得名）的。但切口创伤大小（术后3天内疼痛程度不同）与生存期长短是不具可比性的。大多外科医师开腹手术清扫淋巴结的技术要明显高于腔镜手术，故手工腹腔镜技术较 好应用于T1患者；T2者较 好借由机器人操作，少数技术娴熟的医师可逐渐增加T3、T4a者腔镜手术经验。
若微创手术不能达到开腹手术的治疗程度及生存期，则医师和患者都当慎重选择。
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