射波刀治疗局部晚期非小细胞肺癌

　　局部晚期非小细胞肺癌（LANSCLC）是指已伴有纵隔淋巴腺（N2）和锁骨上淋巴腺（N3）转移、侵犯肺尖部和纵隔重要结构（T4），用现有检查方法未发现远处转移的NSCLC。按UICC1997国际肺癌分期标准，LANSCLC为IIIa期和IIIb期肺癌。

　　一、疾病特点

　　局部肿瘤生长有关的症状：根据肿瘤的位置和大小的不同而异，中央型肺癌可产生咳嗽、咳血、气喘、呼吸困难，以及阻塞性肺气肿和阻塞性肺癌的症状和体征，周围型可能以胸痛为主。

　　检查：X线片、CT、PET-CT、纵隔镜检查、经支气管镜针吸活检（TBNA）、食道镜超声引导针吸活检（EUS-NA）、气管镜超声引导针吸活检（EUS-TBNA）

　　二、治疗方式

　　1、手术治疗

　　25%--40%的NSCLC病人为III期，约1/3为可切除的IIIa期（T1--3N2，T3N1），所有IIIa期病人，包括临床和手术分期，手术切除的中位生存期为12个月，5年生存率为9%--15%，但IIIa期的亚组生存率差异非常大。

　　2、放射治疗

　　LANSCLC常规分割放疗总体疗效不理想，局部复发率高达60%--70%，1年生存率为29%--58%，5年生存率仅为4%--10%，对不能手术的LANSCLC（IIIa或IIIb），放疗是较有效的非外科治疗方法，III期NSCLC超分割放疗的2年局控率和生存率分别为27.8%和31.3%，3年生存率为13%，而常规放疗分别为12.5%、6%、6%。

　　3、化疗

　　目前NSCLC都是以铂类为基础的两药联合方案。化疗在LANSCLC的治疗中仍具有重要的地位，以铂类为主的细胞毒化疗方案有效率为20%--40%，肿瘤控制率为70%---80%，但PFS较短，仅3-5个月，中位生存期7—12个月。化疗对NSCLC的疗效已达到了瓶颈期，且化疗的不良反应也限制了其广泛应用。

　　4、靶向治疗

　　对于EGFR突变病人，前列使用EGFR-TKI治疗，其中位无进展生存期（PFS）可达9—10个月，中位OS超过2年。分子靶向药物由于具有不良反应小和服用方便等优势，在维持治疗中更加造成关注。

　　5、综合治疗

　　LANSCLC失败的原因除了局部肿瘤不能得到有效控制外，较主要的是出现远处转移，其发生率高达50%--60%。因而，放疗和化疗的联合治疗成为不能手术治疗的LANSCLC的优等治疗模式，使其复发率和远处转移率降低，并明显提高了生存率。新的的NCCN指南已将同步放化疗作为I类证据 为LANSCLC的标准治疗。

　　三、射波刀治疗

　　1、CyberKnife适应症

　　1）除了满足常规放疗的适应症外，还要求肿瘤边缘距离食道和脊髓大于5mm。

　　2）可在常规放疗照射40Gy后，对瘤区进行CyberKnife加量照射。

　　3）无大咳血。

　　4）周围型肺癌，中央型肺癌，评估气管塌陷等严重并发病后再做决定。

　　5）纵隔淋巴腺为孤立病变（N2或N3）。

　　6）若淋巴腺融合时较好采用IMRT技术，原发灶可用CyberKnife治疗。

　　2、临床疗效

　　卡罗林斯卡研究所对65例肺癌病人进行了射波刀治疗，其中25例III期病人，结果显示2年和3年的总生存率分别为40%和23%，且指出射波刀对LANSCLC病人有一定的疗效。

　　四、小结

　　对于LANSCLC病人，同步放化疗后残余病灶可行CyberKnife加量照射，照射总的BED达100Gy时是安全的。对于IIIa期中T4N0-1M0的病人，可进行射波刀局部治疗+化疗的综合治疗模式。对于周边肺部病灶及纵隔淋巴腺照射计划应有所差异。因纵隔内病灶靠近食道、气管等危及器官，照射剂量应适当降低，单次剂量降低，以减少并发病的发生。

　　

　　附射波刀治疗典型病例

　　（一）简要病史

　　男性，69岁，左侧胸痛检查，无咳嗽、咯痰、咳血。

　　（二）辅助检查

　　PET-CT:左上肺占位累及胸壁伴转移。

　　经皮肤穿刺活检病理：鳞癌。

　　（三）治疗过程

　　2009年5月行局部射波刀治疗，剂量32Gy/2次。

　　（四）随访结果

　　病人治疗前胸部CT示左侧前胸壁肿块，累及肋间肌和肋骨。治疗后1个月1周左侧胸痛明显减轻，1个月后复查肿瘤完全消失。

 

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