癌症患者发热紧急处理

1、速速思考：

发热持续时间（几小时or几天）？

很高体温（体温≥40℃需紧急处理）？

有无伴随症状（包括寒战、皮疹、肌痛、咳嗽、流涕、头疼、胸痛、腹痛、呕吐、腹泄、静脉穿刺部位疼痛、意识改变、排尿困难）？

　　2、是感染性疾病吗？

　　①病人近来有无接受化疗（粒细胞减少性发热）？

　　②病人有无留置各种导管（颈内静脉、锁骨下静脉置管、PICC置管、导尿管、腹腔腹水引流管、胸腔胸腔积液引流管、胆汁引流管、胃管）？

　　③是社区获得性感染？还是入院后院内获得性感染？

　　3、是非感染性疾病？

　　药物热，肿瘤热，激素撤退热，等。

　　4、有无生命危险？

　　肿瘤病人合并肺梗死、心梗、伪膜性肠炎，深静脉血栓、颅内转移性肿瘤、置管后血肿形成等经常出现发热，这些情况预后凶险。

　　收集临床资料，确定发热原因首先要了解病人的一般病史，初步判断原因。

　　体格检查：

（1）检查心率和血压判断病人血液动力学是否稳定，低血压伴高热提示预后不好。

　　（2）淋巴腺肿大伴发热可提示该淋巴腺引流区域的细菌感染。包括颈部、锁骨上、肱骨内上髁、腋窝、腹股沟淋巴腺有无肿大。

　　（3）肺部：单侧触觉语颤增强、叩诊浊音、支气管呼吸音、吸气末湿哕音、支气管哮鸣音和耳语胸语音提示肺炎。

　　（4）腹部：听诊肠鸣音情况有无梗阻，触诊、叩诊了解有无腹部压痛或叩痛，有无移动性浊音。

　　（5）浑身检查：包括各种置管有无移位，渗液，渗液，脱落。

　　实验室检查（1）血常规：白血球计数上升和核左移提示感染性疾病，嗜酸细胞计数增多提示药物过敏、肿瘤热；白血球计数减少提示骨髓抑制、病毒感染等。

　　（2）血培养：通常要做2次，尽量在2个以上不同的部位采血送检。如病人近阶段接受免疫抑制治疗，或近阶段长时间给予抗菌素治疗时，需同时做真菌培养。

　　（3）导管细菌培养：如病人有留置中心静脉管，发热原因不明，不能排除导管相关性感染时，需拔除导管，同时将导管头端送培养。

　　（4）痰培养：伴咳嗽咯痰的病人，需做痰涂片+染色和细菌培养。

　　（5）尿常规+尿培养：可协助排除膀胱炎、前列腺炎或肾盂肾炎。

　　影像学及特殊检查（1）胸部X线：发热病人必需要做的一项检查。肿瘤病人免疫力低下，合并肺部感染是较常见的现象。

　　（2）腹部平片：有腹膜炎体征或怀疑肠梗阻、肿瘤自发性或者治疗性肠穿孔的病人。

　　（3）B超或者彩超检查：检查有无腹部、肾脏、盆腔占位，有其囊实性病变经常会合并发热；浑身浅表淋巴腺彩超检查，淋巴腺增大（转移或者炎性反应）均会造成发热。

　　（4）CT扫描：可检查胸部、腹部、盆腔和颅内病变。

　　（5）胸腔穿刺：不明原因发热伴胸水，或肺炎伴胸水时，需做胸腔穿刺。

　　（6）腹腔穿刺：腹腔积液合并腹膜炎，可行腹腔穿刺检查。

　　（7）腰椎穿刺：不明原因发热伴神经系统改变，不能除外脑膜炎时，要行腰椎穿刺。

　　（8）骨髓穿刺：肿瘤病人不明原因发热，伴血常规白血球、血小板、红血球不明原因降低，需做骨髓穿刺，除外骨髓转移或合并骨髓炎。

　　较后，如何处理？

　　基本原则：评估病人有无生命危险，确认病人血液动力学是稳定的。

　　发热（尤其高热，≥40℃）伴低血压休克属于急危重症，必需24小时心电监护，保持静脉通路通畅，给予生理盐水补液，将病人置于头低脚高位，应用广谱抗菌素，并联系转至ICU治疗。

　　一定要监测脱水情况，发热会增加不显性失水。对于使用解热镇痛药后，病人会大量出汗更，要注意脱水可能。高热，脱水，会出现血液动力学问题。

　　一般处理：根据汇总的临床资料，并详细分析，确定发热的原因是非感染性还是感染性，针对非感染性要做到：

（1）对症退热：物理降温、或者联合退热药，注意退热药禁忌症和不良反应。如病人有明确心脏病史，要尽快降低体温，防止失代偿性心功能不全发生。

　　（2）如属于“药物热“，评估什么药物造成的。不能确定的情况下，尽可能停药观察-必要时给予抗过敏处理；

（3）如属于“肿瘤热”，有条件的话，有效抗肿瘤是核心原则，适当可结合“萘普生”等药物改善症状。

　　针对感染性发热的处理原则如下：导管相关性感染：拔除导管，导管头端要剪下做细菌培养，并进行抗菌素治疗，这种情况多数是革兰阳性细菌感染，给予相应的抗菌素。并及时根据培养结果调整抗菌素。

　　发热伴嗜中性白细胞减少：假如有明显感染证据或发热伴嗜中性白细胞十分计数小于0.5时，要做血、尿等体液培养并立刻应用抗菌素，抗菌素治疗应同时覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌。可以只选用一种药物，如头孢他啶、亚胺培南、头孢吡肟、美罗培南；也可联合应用2种药物，如氨基糖苷类+抗厌氧菌的β内酰胺类（头孢他啶、哌拉西林钠等）。

　　出现以下这些情况，应考虑加用万古霉素：

①怀疑导管相关性感染；

②化疗时出现明显黏膜损害；

③近阶段应用喹诺酮类抗菌素；

④有休克迹象；⑤药敏结果未出，血培养提示为革兰阳性菌感染。

　　如病人持续发热且嗜中性白细胞计数一直小于0.5，抗菌素治疗无效，应在第5～7天加抗真菌药物（如两性霉素B）。特别提醒：对于接受顺铂化疗的病人，在选用万古霉素、氨基糖苷类药或两性霉素B时，一定要考虑肾功能。

如排除导管相关性感染和粒缺性感染，依照普通内科疾病处理，寻找感染部位，明确病原菌，对症抗感染治疗。

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